Клиническая характеристика генерализованной формы туляремии (материалы Б. Л. Угрюмова, М. Д. Пекарского, И. Д. Ицковича и др.) совпадает с данными советских авторов в предвоенное время (лихорадка, боли, сыпь и т. д.). Следует лишь отметить, что во фронтовых работах отдельных авторов (И. И. Елкин и др.), не выделявших отдельно легочную форму, довольно трудно провести теперь дифференциацию. Это отразилось и на материалах Военно-медицинского музея, по которым генерализованная форма составила 14,8%.

Генерализованная форма туляремии клинически характерна развитием общих проявлений болезни без предшествующих локальных изменений, которые, как правило, в месте входных ворот инфекции не отмечаются даже позднее. Это единственная форма, при которой не имеется первичной местной и регионарной реакции.

Кроме того, генерализованная форма туляремии отличается более тяжелым токсикозом с потерей сознания и бредом у некоторых больных (тифоподобная, или септическая, форма). При этой форме лихорадка более тяжелая по сравнению с другими формами течения туляремии и чаще с двумя-тремя температурными волнами. При этой форме чаще, чем при других, отмечается сыпь обычно типа экссудативной полиморфной эритемы, нередко симметричная (на руках, ногах, груди, шее, лице), красно-багрового цвета, при исчезновении которой часто наступает шелушение. И. Р. Дробинский подобную сыпь отметил у 76,5% больных, причем преимущественно сыпь развивалась при «псевдотифозной» форме и очень редко — при ангинозной, бубонной, глазно-бубонной и легочной форме. По его данным, основная локализация сыпи была на руках и ногах; чаще она появлялась с 8-го по 14-й день болезни (44,3%) и с 15-ю по 21-й день (40,5%). У 15 больных отмечалась повторная сыпь, а у одного — троекратная.

По материалам Военно-медицинского музея, чаще отмечается локализация сыпи на коже конечностей, причем у 20,0% больных она носила характер уртикарной, у. 5,2% — розеолезной, у 21,0% — папулезной и у 52,6% — полиморфной.

Аспирационный путь заражения людей на фронте определил частоту заболевания легочной формой туляремии. При этой форме различают два основных варианта:

1) с поражением верхних дыхательных путей (так называемый «гриппоподобный», или, вернее, бронхитический вариант)  

2) пневмонический с поражением глубоких дыхательных путей и паренхимы легкого.

Клинически более тяжелым является второй вариант. Однако гораздо чаще встречался именно первый, который обычно преобладал над всеми остальными клиническими формами при зимних заболеваниях туляремией мышиного происхождения.

Поражения верхних дыхательных путей вызывают туляремийные процессы, характеризующиеся клинически как ларингиты, трахеиты, бронхиты и их сочетания. Если учесть клинику таких поражений и появление в холодный сезон, то становятся понятными диагностические ошибки врачей, ставивших нередко (особенно в первое время работы) диагноз гриппа. Однако здесь нет острых катарральных явлений (чихание, насморк), как и нет капельной передачи инфекции от человека к человеку, что важно эпидемиологически.

Туляремийная пневмония изучена детально именно во время войны (Г. П. Руднев, А. Е. Прозоров, В. Г. Молотков, А. Ф. Билибин, А. Г. Боброва, Ф. И. Пожариский, П. Г. Ткачев, Б. Л. У трюмов и др.). Клинически она протекает по тину затяжной, абсцедирующей пневмонии, локализующейся не только с одной стороны (чаще), но и билатерально (реже). Недостаточность объективных данных в начале заболевания затрудняет клиническое распознавание. Туляремийные пневмонии протекают ациклически и нередко дают обострения и различные осложнения (абсцессы, гангрена легкого, образование туляремийных каверн, плевриты — сухие и выпотные до геморрагических включительно). Надо, однако, признать, что клиника осложнений, возможных не только при легочной, но и при других формах туляремии, осталась еще почти не освещенной в литературе.

При легочной форме заболеваний возможны выделения больными кровавой мокроты, хотя это наблюдается редко и не имеет эпидемиологического значения в отличие от легочной чумы.

Выше приводились цифры, характеризующие частоту заболеваний легочной формой туляремии, по материалам Б. Л. Угрюмова, И. Р. Дробинского, Г, П. Руднева и др.

По материалам Военно-медицинского музея, в группе больных с легочной формой туляремии имелись: с явлениями трахеита 22,8%, ларингита — 2,9%, бронхита —18,3%. трахеобронхита —46,9%. Пневмония была обнаружена у 9,1% больных, причем у 3,1% из них был отмечен сухой плеврит, а у 1,2% — экссудативный.

По данным В. Г. Молоткова, поражения легких отмечались при смертельных исходах.

Из своих фронтовых наблюдений Г. П. Руднев приводит следующие примеры.

1. Больной И., 44 лет, поступил в госпиталь 26/ХІІ 1942 г. с жалобами на лихорадочное состояние, головную боль, общую слабость, разбитость. При поступлении в легких у больного прослушивались единичные сухие хрипы, в сердце — глухие топы, границы его расширены на 1,5 см. Лечился в госпитале 22 дня. Получал сердечные, успокаивающие, сульфидин, камфору, кофеин, 40% раствор глюкозы и салициловый натрий. С 29/ХІІ состояние больного стало ухудшаться. В легких — крепитирующие хрипы слева и справа в задне-нижнем отделе. Притупление справа над нижней долей дошло до середины лопатки. Была произведена пункция и добыта плевральная жид кость — прозрачная, желтоватого цвета. Состояние больного с каждым днем ухудшалось. 15/1 1943 г. состояние резко ухудшилось, больной потерял сознание и 16/1 умер.

Лабораторные данные (выборочно)

29/ХІІ 1942 г. картина крови:   лейкоцитоз 10 100, лейкоцитарная формула:
ю. 0, и. 7,5%, н. 55%, лимф. 25%, э. 0,5%, мои. 12%; РОЭ 34 мм в час.
2/1 1943 г.— аллергическая проба с тулярином + +.
7/1 — экссудат из плевральной полости: цвет соломенно-желтый, белка 0,5%, микроскопически лейкоцитов 25 — 40 в поле зрения.
12/1 реакции Видаля и Вейль-Феликса отрицательные. Реакция агглютинации с туляремийным диагностикумом 1: 400 положительная.
15/1 гемокапельная агглютинация на туляремию положительная.
Температурная кривая (рис. 14).

Клинический диагноз. Туляремия (легочная форма). Двусторонняя бронхонпевмония. Правосторонний зкссудативный плеврит.

Патологоанатомический диагноз. Гноевидный распад лимфатических узлов бифуркации трахеи и перибронхиальных желез. Очаговая некротическая пневмония справа и гипостатическая слева. Ограниченный плеврит справа. Отдельные узелки лимфоидного типа в печени и ночках. Застойное полнокровие внутренних органов. 

2. Больной С., 39 лет, поступил в МСБ 23/III 1942 г. с диагнозом гриппа. Заболел 22/III внезапно: повысилась температура, появилась головная боль, боль в груди, общая слабость и разбитость. Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. С 29/III состояние резко ухудшилось. В нижних долях легких отмечаются крепитирующие хрипы, перкуторио — звук легочный. Топы сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Внутрикожная проба с тулярином отрицательная.
1/IV состояние больного очень тяжелое. Ночью бред. Была рвота и жидкий стул (гороховый).
Повторная внутрикожная проба с тулярином положительная (++). Вольной в тяжелом состоянии был переведен в ППГ с диагнозом: абдоминальная форма туляремии.
9/IV больной доставлен в ППГ в тяжелом состоянии. В легких при перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука слева под ключицей. При аускультация слева спереди и сзади прослушиваются крепитирующие хрипы, справа сзади соответственно средней доле легкого — бронхиальное дыхание. Кашель с обильной гнойной мокротой с примесью крови и запахом. Тоны сердца глухие, пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.
В последующие дни состояние ухудшилось. Обильная мокрота с кровью. Бледен, общая слабость, беспокоит озноб и обильный пот.
25/IV больной умор при явлениях упадка сердечной деятельности.

Лабораторные данные (выборочно).
В мокроте ВК не обнаружены. В крови малярийные плазмодии не найдены. Реакции Видаля и Вейль-Феликса отрицательные.
Посев кала на тифо-паратифозную группу отрицателен.

Клинический диагноз. Легочная форма туляремии, двусторонняя бронхопневмония, гангрена легких.

Патологоанатомический диагноз. Ацинозно-лобулярная некротическая пневмония с обеих сторон с поражением правого легкого на всем протяжении и левого по задней поверхности. Обширная полость в правой верхней доле, заполненная гангренозным распадом. Множественные узелки в некоторых лимфатических узлах брыжейки. Множественные очаги (типа гнойничков) в обеих почках. Неясно выраженные узелки в селезенке и печени. Острая гиперплазия селезенки (септическая). Язвенный амигдалит справа. Правосторонний гнойный отит. Мутное набухание паренхиматозных органов. Умеренное истощение.

Приведенные случаи иллюстрируют возможность тяжелых осложнений при легочной форме туляремии и даже смертельного исхода.

Дифференциальный диагноз при туляремии имел большое значение в работе военных врачей, большинству которых до войны не приходилось работать с этим заболеванием. При проведении дифференциального диагноза пришлось учитывать ряд заболеваний: пневмонию, тиф, грипп, туберкулез, местами бруцеллез, сибирскую язву, чуму, нередко вульгарные лимфадениты, полиморфную экссудативную эритему, иногда дифтерию, рожу и т. д.

Б. Л. Угрюмов приводит следующие данные о диагностике туляремии на ПМП (табл. 8).

Б. Л. Угрюмов подчеркивает, что только у 13,0% больных заболевание было диагносцировано полковыми врачами правильно. Правильный диагноз был поставлен в наиболее ясных случаях бубонной формы с внешне демонстративными признаками (бубоны). Почти всем больным легочной и генерализованной формой (62,0%) ставился диагноз гриппа. Автор объясняет такие ошибки в диагностике на ПМП, этом исходном этапе эвакуации, не только трудностями, связанными с мало рельефной клинической картиной, но и необходимостью диагносцировать заболевание в короткие сроки, так как условия небольшого полкового изолятора на 2 — 3 койки, часто расположенного в землянке в зоне обстрела, а также и эпидемические соображения вынуждали к незамедлительной эвакуации лихорадящего больного в МСБ с ориентировочным диагнозом.

Б. Л. Угрюмов приводит также характер диагностики туляремии на следующем этапе эвакуации больных в МСБ (табл. 9).


По этим данным, в МСБ было 56,0% неправильных диагнозов. Значительная часть больных туляремией была эвакуирована в госпиталь с диагнозом «тифозное состояние» (брюшной тиф, сыпной тиф).

Анализируя фронтовые материалы, И. Р. Дробинский заключает, что в 1942 — 1943 гг. были случаи направления больных туляремией в инфекционные, терапевтические, хирургические, глазные, нервные и ото-риноларинго логические госпитали с самыми различными диагнозами: малярия, бронхит, геморрагический грипп, ангина, рожа, конъюнктивит, паротит, гидраденит, острый гастрит, дизентерия, алиментарная дистрофия, гонит, перитонит, аппендицит, фурункул, сепсис, ишиас, менингит, полисерозит,, чума, мягкий шанкр, крупозная пневмония, алейкемический лимфаденоз, корь, пищевая интоксикация, септическая ангина, сибирская язва и др.

Существенным является вопрос о том, сколько этапов эвакуации проходил больной туляремией во фронтовой зоне за время болезни.

По материалам Военно-медицинского музея, количество пройденных этапов (лечебных учреждений) больными туляремией распределяется следующим образом: один этап прошло 16,8% больных, два этапа — 55,6%, три этапа — 17,1%, четыре этапа — 4,9%, пять этапов —1,5%, шесть этапов — 0,8%. семь этапов — 0,4%, восемь этапов — 0,2%, девять этапов — 0,1% и но выяснено 2,6% больных.

Более половины больных туляремией «оседало» уже на втором этапе госпитализации, а сверх трех и особенно сверх пяти этапов эвакуацию в другие лечебные учреждения проходили лишь единичные больные. В тыловые лечебные учреждения больных туляремией отправляли редко (наиболее упорные, уже субострые и застарелые случаи с осложнениями и т. п.).

По материалам Военно-медицинского музея, диагноз при поступлении больных туляремией был правильным и совпал с окончательным в 67,4%. случаев; ошибочный диагноз был поставлен в 32,6% случаев. Если ошибочные диагнозы принять за 100, то сыпной тиф был поставлен у 3,7% больных, брюшной тиф — у 3,7%, малярия — у 1,8%, грипп — у 58,1% прочие — у 32,7% больных.

Эти данные подчеркивают, что среди ошибочных диагнозов резко преобладал диагноз гриппа, о чем упоминалось выше.

На каком именно этапе был установлен окончательный диагноз, можно судить по данным, полученным при разработке материалов Военно-медицинского музея:

на первом — 53,0%, Если принять это количество за 100, то из них: в МСБ — 28,7%, в ППГ — 17,0%, в ЭГ — 9,7%, в ИГ — 12,1%, в ГЛР — 9,8% и в других госпиталях — 22,7%;

на втором — 41,5%. Если принять это количество за 100, то из них:  в МСБ — 1,2%,  в ППГ—30,0%, в ЭГ— 8,0%, в ИГ — 14,3%, в ГЛР — 18,3%, в ТППГ —  2,2% и в других госпиталях — 26,0%;

на третьем — 3,2%. Если принять это количество за 100, то из них: в ППГ — 15,8%, в ЭГ — 7,9%, в ИГ  — 29,0%, в ГЛР — 10,5% и в других госпиталях — 36,8%;

на четвертом —1,0%. Если принять это количество за 100, то из них: в ИГ — 33,3%, в СЭГ — 16,7%, в ЭГ — 25,0%; на пятом — 0,1% и. не выяснено 1,2% случаев.

Поскольку резко преобладали те клинические формы туляремии (легочная и генерализованная или тифоидная), при которых нет демонстративных внешних признаков болезни (бубонов), постольку при постановке диагноза соответственно возросло значение данных эпидемиологического анамнеза и особенно лабораторных. В военной обстановке внедрение лабораторных методов но указаниям и инструкции Главного военно-медицинского управления Советской Армии произошло на фронтах довольно быстро. Определенное значение имели учебные сборы, курсы, которые проводились на различных фронтах и в программе которых значительное внимание уделялось именно туляремии, в частности, ее диагностике.

Из лабораторных методов заслуженно получила максимальное распространение внутрикожная, так называемая «туляриновая» проба как наиболее портативная и строго специфическая. Она приобрела значение решающей и клинически была основной на всем протяжении войны. Однако по мере увеличения числа переболевших ее «анамнестический» дефект (т. е. способность переболевших реагировать на тулярин положительно долгое время уже после болезни) требовал внимания. Надо также учитывать в будущем и значение специфической профилактической вакцинации, так как привитые на некоторые сроки тоже приобретают такую способность.

Что касается других лабораторных методов диагностики туляремии у человека (реакция агглютинации, реакция кольцепреципитации, опсонофагоцитариая пробам т. д.), то они применялись гораздо меньше и расцениваются как второстепенные, занимая подчиненное место.

Зависимость между интенсивностью туляриновой пробы и днями болезни иллюстрируется следующими данными (табл. 10).

Как видно из приведенных цифр, максимум положительных проб 'пришелся на вторую пятидневку (с 6-го по 10-й день); однако были случаи и запоздалого использования этого ценного метода. В то же время эти материалы подтвердили, что (вопреки некоторым довоенным указаниям) раньше 5-го дня болезни туляриновая проба нередко еще может быть отрицательной у тех больных, у которых позже диагносцировалась туляремия.

По материалам И. Р. Дробинского, из общего числа внутрикожных проб реакция была положительной у 92,9% больных туляремией, сомнительной — у 0,5% и отрицательной — у 6,6%. Проба эта дала в течение первых 6 суток болезни 75,6% положительных результатов; этот процент в течение второй недели повысился до 94,7.

По материалам Военно-медицинского музея, положительная реакция с тулярином до 5-го дня болезни получена у 8,3% больных, от 6-го до 10-го — у 48,4%, от 11-годо 15-го — у 30.2%, от 16-го дня и позже — у 7,0%; не указано дня болезни у 6,1% больных. Более 78,6% положительная реакция определялась от 6-го до 15-го дня болезни.

Туляриновая проба, применявшаяся в самых различных условиях и в разных лечебных учреждениях фронтовой полосы, как правило, не давала, никаких осложнений. Тулярин надо беречь от вредного воздействия холода, снижающего его эффективность. Учитывать результаты лучше динамически, через 24 — 36 и 48 часов.

Вопросы лечения больных туляремией за годы войны также подверглись ревизии и значительным изменениям. Здесь прежде всего надо констатировать усиленную разработку вопросов специфического лечения при туляремии. Крупным шагом вперед явилось введение лечебной противотуляремийной вакцины (Л. М. Хатеневер, E. М. Цветкова), испытанной в ряде фронтовых госпиталей (А. М. Шапиро, Г. П. Руднев и др.), а также в тылу (А. Ф. Билибин). Этот метод, выдвинутый и изученный советскими авторами в годы войны, за сравнительно короткий срок получил признание как метод специфической терапии. Сначала вакцина применялась преимущественно подкожно и межмышечно, но вскоре был внедрен внутривенный метод, давший лучшіе результаты. А. Ф. Билибин отметил положительный результат вакцинотерапии у 92,0% больных. А. М. Шапиро (по материалам фронтового ИГ) подчеркивает, что внутривенная вакцинотерапия свободна от местных реакций (болезненных иногда инфильтратов) и сокращает срок лечения в два раза по сравнению с методом подкожной вакцинотерапии ив четыре раза по сравнению с другими методами лечения. По его материалам, при неспецифической терапии средняя продолжительность пребывания больных на койке — 62,1 дня, при подкожной вакцинотерапии — 29,5, а при внутривенной — 14,9 дня. По данным А. Ф. Билибина, длительность пребывания больных в стационаре при симптоматическом лечении была 89 дней, при подкожной вакцинотерапии — 54, а при внутривенной — 43 дня. Приведенные цифры иллюстрируют лечебную эффективность противотуляремийной вакцины. Последняя оказалась строго специфическим лечебным препаратом, так как испытание ее при других заболеваниях не дало клинически заметного действия. Лучшие результаты наблюдались при более раннем ее применении, что надо считать целесообразным. Вакцина показана при различных клинических формах. Противопоказаниями являются активный туберкулез, декомпенсация сердца, нефриты, резкое истощение и т. д. Введение ее вызывает у больного туляремией реакцию, напоминающую приступ малярии; этот «вакцинный приступ» наблюдается в случаях наступления эффекта. На один курс требуется обычно 5 — 7 вливаний.

Механизм действия лечебной вакцины, уточнение дозировок и схем лечения требуют дальнейшего изучения. Другие методы лечения (местное, общее) применялись по разработанным у нас до войны методам, включая и хирургическое вмешательство в фазе гноевидного размягчения бубонов. Инцизия в таких случаях отнюдь не являлась поводом к переводу больных в хирургические госпитали, и лечение, как правило, заканчивалось в инфекционных и терапевтических стационарах.

Результаты лечения туляремии были благоприятны, и смертельные исходы отмечались в единичных случаях. Так, но материалам Военно- медицинского музея, летальность составляла 0,17%, полное выздоровление наблюдалось у 94,03% больных, остаточные местные явления — у 4,8% больных, не выяснено 1,0%.

Выписка выздоравливающих производилась после исчезновения общих токсических проявлений, стойкого снижения температуры до нормы и закрытия локальных дефектов в месте бывших туляремийных язв или вскрытых, а также изъязвившихся бубонов. Вначале значительные трудности при выписке больных вызвали так называемые склеротизированные бубоны, которые задерживаются неопределенно долго уже у практически выздоровевших лиц. В подавляющем числе случаев рекоывалесценты в дальнейшем вливались в общие ряды войсковых пополнений, направляемых во фронтовые или иные воинские части. Иллюстрацией могут служить следующие данные разработки материалов Военно-медицинского музея: заявили себя здоровыми и не освидетельствовались 66,9% больных, по решению ВВК направлены в батальоны выздоравливающих 27,4%, нуждались в специальном лечении (не противотуляремийном) 3,1%, подлежали увольнению в отпуск с последующим переосвидетельствованием 1,2%, оказались негодными к военной службе со снятием с учета 0,8% и годны к нестроевой службе 0,6%.

Из приведенных цифр ясно, что огромное большинство лиц, перенесших туляремийную инфекцию, возвращалось в строй.

Резюмируя материалы об особенностях туляремии в годы Великой Отечественной войны, подчеркнем следующие важные положения.

Туляремия оказалась актуальной инфекцией не только и даже не столько для глубокого тыла, сколько для фронтовой полосы до первых линий включительно.

По сезону это была инфекция главным образом осенне-зимнего периода, столь чреватого возможностями и других инфекций (паразитарные тифы, грипп и др.); это в большой степени затрудняло противоэпидемическую работу, повышало ее трудоемкость и отражалось на сроках диагностики, госпитализации, а отсюда и на мерах борьбы.

Туляремия в боевых условиях оказалась инфекцией совершенно новой и неизученной, что потребовало от наших медицинских работников (к тому же также недостаточно тогда знакомых с ней) весьма ответственной и срочной работы, принесшей положительные результаты и давшей оригинальные, ранее не освещенные в военной эпидемиологии материалы.

Принадлежность туляремии к особо опасным инфекциям и некоторое сходство ее с чумой в эпизоотологическом, клиническом и отчасти эпидемиологическом отношении резко повышали ответственность наших военных врачей, особенно при стационарном расположении фронта в районах, которые были сравнительно недавно энзоотичиы по чуме.

Туляремия оказалась инфекцией, эпизоотологически связанной е огромным размножением и наличием больших масс мышевидных грызунов («мышиная напасть»), что было вызвано условиями войны.

В ряде мест туляремийная инфекция была выявлена военными врачами впервые на территории, где до того она ни разу и никем прежде не наблюдалась. Нозогеографическая карта туляремии военного времени значительно отличается от карты мирных лет. В то же время туляремия проявилась на фронтах почти во всех тех местах, где обнаруживалась еще до войны.

Туляремия оказалась инфекцией, поражавшей войска самых различных родов оружия, но особенно пехоту. Это связано как с клинико-эпидемиологическими особенностями туляремии, гак и, в частности, с тем, что именно пехота по характеру своей боевой деятельности и быта приходила в наиболее тесный, частый и длительный контакт с мышевидными грызунами — распространителями туляремийной инфекции.

Туляремия явно преобладала на участках фронта, занимавших поля неубранных сельскохозяйственных культур (зерновые, подсолнух, кукуруза, лен и др.).

Почти все виды полевых оборонительных сооружений (окопы, траншей, снайперские гнезда, щели и др.) и жилых фронтовых помещений (землянки) оказались доступными для заселения их мышевидными грызунами. Последнее сосредоточивались в них с наступлением осенне-зимних холодов в поисках корма и тепла. Это связывалось и с огромными, вызванными войной, разрушениями в населенных пунктах, куда, естественно, грызуны не стремились («зона пустыни»).

В связи с тем, что в прифронтовой зоне к обмолоту и даже к уборке сельскохозяйственных культур частично привлекались войсковые соединения, случаи заболевания туляремией наблюдались в группах солдат, принимавших участие в этих работах.

Концентрация в холодный период года огромного количества мышевидных грызунов в оборонительных и жилых сооружениях фронтовой полосы обусловила в ряде случаев загрязнение и заражение (инфицирование) возбудителем туляремии пищевых продуктов (от продуктовых складов до индивидуальных запасов пищи отдельных бойцов) и водных ресурсов (колодцы, копанки. кадушки, бочки с водой и т. п.).

Массовое применение на фронте соломы, а часто и просто необмолоченного хлеба для утепления окопов, в качестве подстилки, для устройства крыш в землянках п для других разнообразных целей привлекало массу мышевидных грызунов, что приводило к заражениям людей аспирационным путем.

Этот путь заражения встречался особенно часто и резко преобладал в периоды подъемов заболеваемости туляремией над контактным и особенно трансмиссивным (летом).

Из мышевидных грызунов главными распространителями туляремии были: на севере — мышь-полевка (Microtus arvalis), а на юге — домовая мышь (Mus musculus) и значительно реже — курганчиковая. Другие же грызуны и животные имели гораздо меньше значения в распространении инфекции.

Явное преобладание аспирационного и отчасти алиментарного пути заражения людей на фронте определило и резкое преобладание некоторых клинических форм (в частности, легочной). Это практически столкнуло наших военных врачей с наименее изученными клиническими формами туляремии.

Несомненное положительное значение сыграло принятие медицинской службой Советской Армии общей клинической классификации (по Г. П. Рудневу), в которой легочная форма туляремии выделена особо.

Легочная форма туляремии не только как вторичное, но и, главное, как первичное туляремийное заболевание впервые полностью подтвердилась. В частности, она была установлена и на секциях, что свидетельствует одновременно о возможности очень тяжелого клинического течения при этой форме заболевания.

Материалы работ во время Великой Отечественной войны подтверждают существование всех трех основных клинических форм туляремии (бубонная, генерализованная и легочная), причем частота случаев заражения через рот определила наличие, кроме того, абдоминальной формы, встречавшейся относительно нередко.

В боевой обстановке был испытан ряд диагностических методов, из которых основное место занимала туляриновая проба не только как наиболее портативная, но и как строго специфическая. Были уточнены оптимальные сроки (с 5-го дня болезни) ее применения, показатели ее учета у заболевших и оценки, а также ее главный, так называемый «анамнестический» дефект, поскольку переболевшие надолго (годами) сохраняют способность положительно реагировать на тулярин.

Наконец, в боевой обстановке, кроме прежних методов лечения, впервые и успешно была применена вакцинотерапия, апробированная Ученым медицинским советом Главного военно-медицинского управления Советской Армии. При этом внутривенный метод лечения оказался наиболее эффективным.

Борьба с туляремией на фронте была весьма трудоемкой, потребовала массового привлечения людей и средств и позволила медицинской службе Советской Армии накопить ценный опыт противоэпидемических и профилактических мероприятий при этой инфекции, который заслуживает- внимания и изучения.

Среди специфических профилактических мероприятий особенно надо отметить вакцинопрофилактику, практически впервые примененную в конце войны благодаря работам Н. А. Гайского и Б. Я. Эльберта, удостоенным Сталинской премии.

Основной вопрос причин и первоисточников туляремийной инфекции может быть разрешен на основе учения Д. К. Заболотного и E. Н. Павловского о природной очаговости ряда инфекций. С одной стороны, в военное время люди, особенно военнослужащие, чаще приходили в контакт с первичными очагами туляремии, с другой стороны, нарушение сельскохозяйственных работ (уборка, обмолот, хранение зерна, ручной помол и др.) и связанные с этим массивные эпизоотии среди чрезвычайно размножившихся мышевидных грызунов, по-видимому, воспринявших инфекцию от водяных крыс как первоисточника (с участием клещей), вызвали заболевания туляремией среди людей, заражавшихся через рот и особенно аспирационным путем.