Борьба с бациллоносительством как одна из форм противоэпидемической защиты войск хотя и представляет определенные трудности, но ограничивается относительно небольшим количеством инфекционных форм. Она приобретает особое значение как профилактическое мероприятие в отношении тех заболеваний, при которых имеет место длительное выделение возбудителей практически здоровыми людьми и при которых другие меры противоэпидемической защиты, как, например, активная иммунизация, не являются достаточно эффективными. При разборе с этой точки зрения различных инфекционных заболеваний, чаще всего угрожающих войскам в условиях боевой обстановки, приходится признать, что в отношении столь опасных в военное время болезней, как сыпной или возвратный тиф, борьба с вирусоносительством не играет существенной роли. Хотя отдельные авторы и выдвигали положения, утверждавшие, что сыпнотифозный реконвалесцент может длительное время сохранять в своей крови жизнеспособных риккетсий и служить, таким образом, источником заражения для вшей, но тем не менее подавляющее большинство советских эпидемиологов решительно отвергают эти положения. Если на протяжении короткого времени после падения температуры сыпнотифозный реконвалесцент и способен к заражению вшей, то во всяком случае к моменту его выписки из госпиталя всякого рода опасности в этом отношении, безусловно, отпадают.

Еще меньше сомнений представляют больные возвратным тифом, у которых кровяное русло полностью очищается от спирохет непосредственно после кризиса в последнем приступе.

Следовательно, борьба с резервуаром вируса паразитарных тифов, играющая огромную роль в профилактике этих заболеваний, осуществляется в отношении лиц с явными признаками болезни, а не среди людей, которые считают себя здоровыми или проявляют лишь ничтожные признаки заболевания.

Гораздо большую опасность представляют типичные инфекции, после перенесения которых длительное бацилловыделение не представляет исключительно редкого явления. Но и в отношении этой группы заболеваний приходится признать, что из двух наиболее существенных заболеваний — брюшного тифа и дизентерии — брюшнотифозных и паратифозных бациллоносителей значительно меньше по сравнению с дизентерийными.

Меньшая значимость брюшнотифозного бациллоносительства объясняется тем. что борьба с брюшным тифом на протяжении 6 — 7 лет, предшествовавших началу войны, дала исключительно высокий эффект. Оздоровление водоснабжения и контроль за ним, а также широко проводимая специфическая профилактика привели к необычайно резкому снижению заболеваемости брюшным тифом даже в таких местах, которые считались эндемическими очагами.

Столь резкое снижение заболеваемости на протяжении ряда лет, предшествовавших началу Великой Отечественной войны, привело к тому, что и количество бациллоносителей в значительной степени сократилось, в особенности по сравнению с периодом первой мировой войны. Хотя брюшнотифозные бациллоносители, несомненно, проникали в войсковые части, но даже в боевой обстановке, при пониженном уровне санитарного состояния окружающей человека среды, они не могли принести существенного вреда, потому что все лица, входившие с ними в соприкосновение, были иммунизированы.

Правильность высказанного мнения подтверждается тем, что в годы Великой Отечественной войны заболеваемость брюшным тифом в Советской Армии носила лишь спорадический характер. Можно смело утверждать, что это была первая из войн, во время которой брюшной тиф не давал эпидемических вспышек. В то же время брюшнотифозный бациллоноситель мог представлять существенную угрозу, если бы он получил доступ к пищевым продуктам или водоснабжению войск. Чтобы не допустить к соприкосновению с последними носителей кишечных инфекций, проводились плановые обследования работников пищевого и водного снабжения войск на бациллоносительство. В соответствии с уставными положениями ни один работник пищевого и водного снабжения войск не допускался к работе без предварительного бактериологического обследования. Последующий проверочный контроль производился, в зависимости от оперативной обстановки, от 2 до 4 раз в год. Армейские санитарно-эпидемиологические отряды широко использовали для этой цели свои базовые лаборатории и подвижные отделения и хотя процент обнаруженных бациллоносителей был относительно ничтожным, но все же, принимая во внимание огромное количество лиц, занятых приготовлением пищи и хранением пищевых продуктов, абсолютное количество выявленных бациллоносителей представляет собой величины, с которыми нельзя было не считаться. Гораздо большую опасность внутри воинских частей представляли собой бациллоносители дизентерии и носители плазмодиев малярии. Эти две группы носителей концентрировали на себе особое внимание военно-медицинской службы. Если носитель малярийных плазмодиев представлял опасность на протяжении летнего сезона, причем при наличии переносчика, то дизентерийный бациллоноситель мог служить длительным и непрерывным источником заражения на протяжении круглого года, и опасность его возрастала тем больше, чем менее благоприятной была санитарная обстановка.

Дизентерийные бациллоносители, попадавшие в воинские части с пополнениями и при выписке выздоровевших из госпиталей, создавали потенциальные возможности появления новых заболеваний, причем количественная сторона проявляющихся вспышек в значительной степени зависела от концентрации резервуара вируса в различных подразделениях воинской части и от той обстановки, в которой данная часть находилась.

Наиболее простым и доступным мероприятием, преграждающим проникновение источников инфекции в воинскую часть, являлся контроль за прибывающими пополнениями.

Пополнения, прибывавшие из госпиталей после выздоровления от дизентерии, казалось бы, не представляли особой опасности, так как перед выпиской из госпиталя все они подвергались двукратному бактериологическому обследованию. Тем не менее даже это обстоятельство не могло служить гарантией, так как, с одной стороны, само по себе двукратное отрицательное исследование далеко не всегда могло служить доказательством отсутствия бацилловыделения, а с другой — потому, что выписка выздоровевших бациллоносителей допускалась при условии извещения войсковой части о наличии бациллоносительства.

Еще большие трудности представляли собой контингенты, прибывающие из тыла страны, и в особенности мобилизованные в районах, освобожденных от временной оккупации немецко-фашистскими войсками. Если в отношении первой категории лиц до известной степени помогал санитарный паспорт эшелона, то в отношении второй оставалась возможность лишь анамнестического опроса.

Таким образом, при неизбежной текучести личного состава воинских частей необходима была строгая система для возможного преграждения притока в часть значительных количеств бациллоносителей.

Использовать для этих целей наиболее доказательный метод бактериологического исследования не представлялось возможным. Да и вряд ли это было необходимо, исходя из высказанного положения, что бациллоносительство у здоровых людей — так называемое пассивное бациллоносительство — наблюдается редко, что оно обычно кратковременно и в обычном коллективе, каким является воинская часть, не представляет существенной опасности.

Фильтр для вновь прибывающих пополнений был построен на принципах клинического обследования.

На многих фронтах, особенно в периоды их стабилизации или подготовки к предстоящим наступательным операциям, была возможность подвергать прибывающие пополнения пятидневному карантину. За этот срок выявлялись лица, находившиеся в инкубационном периоде. Подвергались опросу о перенесенных кишечных заболеваниях и регистрировались лица, переболевшие дизентерией на протяжении последнего года, а также лица, которые болели ранее, но у них имелись обострения в этом промежутке. Лица, хотя и отрицавшие у себя дизентерию, но указывавшие на частое заболевание поносом или на неустойчивый стул, могли рассматриваться как подозрительные в отношении дизентерии.

Уже сама по себе регистрация поименованных выше групп представлялась существенно важной, тем более что она дополнялась и данными медицинского осмотра. Так как воспалительный очаг при острой и хронической дизентерии располагался чаще всего в дистальном отрезке толстой кишки, то макроскопический осмотр испражнений уже позволял обнаружить у больных наличие патологических продуктов в испражнениях. Такого рода обнаружение уже явно указывало на наличие заболевания, поэтому изъятие из прибывшего пополнения таких лиц как заведомо больных в значительной степени уменьшало возможность занесения дизентерийной инфекции в воинскую часть.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что заболеваемость дизентерией распределялась неравномерно не только по различным сезонам года, но и по отдельным соединениям.

Оперативная обстановка оказывала несомненное влияние на заболеваемость. Чем дольше часть находилась в обороне на определенном боевом рубеже, тем более интенсивно загрязнялась почва и даже водоемы. В таких условиях даже относительно небольшое количество дизентерийных бациллоносителей могло служить источником для более или менее широкого рассеивания инфекции. При наступательных операциях, в особенности при быстром продвижении вперед, обычно условия для инфицирования окружающей среды были мало благоприятными и поэтому заболевание дизентерией значительно снижалось. Снижению заболеваемости в период наступления, несомненно, способствовало и то, что за время подготовки к наступательной операции производился отбор больных, в том числе и лиц, страдавших дисфункцией кишечника, вследствие чего концентрация бациллоносителей в наступавших войсках, несомненно, уменьшалась.

В зависимости от местных условий, имевшихся на различных фронтах, мероприятия по борьбе с виру соносительством проводились неодинаково. На тех фронтах, где оборона носила длительный характер, можно было проводить мероприятия с гораздо большей полнотой, чем на фронтах более активных и почти непрерывно передвигавшихся. Ленинградский фронт занимал несколько особое положение не только потому, что длительный период проводил активную борьбу, но и потому, что период блокады Ленинграда отличался таким своеобразием обстановки, которое не имело места ни на одном из других фронтов. Поэтому на Ленинградском фронте было больше возможностей, чем на других фронтах, проводить борьбу с дизентерийным носительством более точными и более эффективными методами.

Уже в период так называемой блокадной зимы 1941 — 1942 гг. было установлено, что дизентерия у лиц с нарушенным питанием протекает своеобразно, что она не дает всех характерных признаков, на основании которых легко бывает поставить диагноз.

Мышечная адинамия при этом наблюдалась не только со стороны скелетной поперечнополосатой мускулатуры, но и со стороны гладкой мускулатуры кишечной стенки, поэтому свойственного дизентерии спастического сокращения дистального отрезка толстой кишки у такого рода больных не наблюдалось. Стул больных по своему характеру скорее мог рассматриваться как показатель энтерита, чем колита, и только упорные повторные бактериологические посевы доказывали дизентерийную этиологию. Вполне понятно, что при таких условиях необходимо было широко внедрять в практику более точные методы распознавания: как копрологический, так и ректороманоскопический.

Отличительным свойством дизентерии периода блокадной зимы была вялость и длительность ее течения. Наклонность к появлению обострений иногда после выписки из госпиталей была настолько выражена, что, судя по анализу заполнения госпитально-коечного фонда, в среднем до 40,0% коек заполнялось так называемыми повторно болеющими, т. е. страдавшими хронической дизентерией.

Поэтому именно на Ленинградском фронте концентрация бациллоносителей в воинских частях была, несомненно, выше, чем на других фронтах, что и заставило медицинскую службу фронта организовать весной 1943 г. проведение так называемой санации. Это мероприятие предусматривало оздоровление воинских частей путем изъятия из них лиц, страдающих хронической дизентерией, чем достигалась санация частей; отобранные же из частей контингенты подвергались всестороннему обследованию и лечению — этим достигалась санация больных хронической дизентерией.

Такого рода мероприятия не являлись для советского здравоохранения и медицинской службы Советской Армии чем-то принципиально новым и не имевшим ранее применения. В самые последние годы перед началом Великой Отечественной войны подобного рода мероприятия проводились как в отношении отдельных гражданских коллективов, так и в отношении небольших гарнизонов.

Новым явился лишь масштаб развертывания предстоящих мероприятий, так как санацию необходимо было провести в относительно короткие сроки так называемого предэпидемического периода и охватить ею все входящие в состав фронта соединения. Для этого было необходимо так организовать отбор лиц, подлежащих осмотру, и самое обследование, что наиболее сложные методы обследования применялись не ко всем поголовно, а лишь к тем лицам, у которых более простые и легко осуществимые методы не давали достаточно убедительных результатов.

Организатором санации каждой армии являлся армейский эпидемиолог, в распоряжении которого имелись ИППГ и подвижные отделения санитарно-эпидемиологических отрядов. Последние использовались как для усиления санитарных взводов медсанбатов, так и для дополнительной лабораторной помощи ИППГ.

Организатором в дивизии являлся командир санитарного взвода МСБ, фактически выполнявший должность дивизионного эпидемиолога.

Обследование проводилось последовательно во всех входящих в дивизию частях. Обследованию подвергались лица, переболевшие дизентерией на протяжении минувшего года, у которых за этот же период отмечались обострения, а также лица с неустойчивым стулом. Первоначальный их осмотр происходил в зависимости от боевой обстановки на БМП или ПМП.

Первый этап обследования заключался в макроскопическом осмотре стула. Наличие выраженной кишечной дисфункции, а тем более примеси к испражнениям патологических продуктов в виде слизи и хотя бы прожилок крови считалось достаточным показанием для направления лиц в специально выделенный стационар при ИППГ.

Лица, у которых не отмечалось положительных результатов при макроскопическом осмотре испражнений, подвергались микроскопическому обследованию специально выделенным копрологом. Такого рода исследования, если позволяла обстановка, производились на ПМП, а чаще — на ДМП.

Можно было считать, что лица, у которых и при микроскопическом исследовании испражнений не удавалось обнаружить патологических продуктов, вряд ли страдают воспалительными изменениями в нижнем отрезке толстой кишки. Поэтому представлялось возможным с минимальным риском возвратить таких лиц в их боевые подразделения, оставив их там под медицинским наблюдением.

Только впоследствии, при подведении итогов санации, можно было вычислить возможные в этом отношении ошибки, размеры которых будут указаны ниже.

Этот первый этап санации можно было провести с достаточной быстротой и на протяжении примерно двухмесячного срока обследовать всех лиц, представляющих потенциальные возможности рассеивания возбудителей дизентерии.

Этим мероприятием было завершено оздоровление войсковых частей.

Второй этап, включавший в себя более точное обследование, проводился клиницистами и микробиологами. Основанием для последующего осмотра, как видно из вышеизложенного, служила положительная копрограмма. При этом имел значение характер самой копрограммы. Копрологический метод, как и любой метод клинического обследования больных, имеет известные пределы своей точности. С одной стороны, он дает качественные показатели — наличие патологических продуктов: слизи, лейкоцитов и эритроцитов, с другой — и количественные показатели. Вполне понятно, что при резко выраженных количественных показателях — при больших скоплениях лейкоцитов, а тем более эритроцитов в слизи — диагноз воспалительного процесса в дистальном отрезке кишечника мог считаться несомненным. Лица с такого рода показателями могли направляться непосредственно в инфекционные госпитали и там подвергаться обследованию и лечению наравне с обычно поступающими больными.

Более трудным представлялось решение вопроса о такого рода больных, у которых количественные показатели были незначительными. Копрограммы таких лиц условно назывались «колитными», так как наличие отдельных комочков слизи в испражнениях с незначительным количеством лейкоцитов еще не указывало на сколько-нибудь выраженный воспалительный процесс. Вполне понятно, что для решения вопроса, представляют ли эти лица опасность как потенциальные выделители инфекции, необходимо было подвергнуть их более точному методу исследования, а именно ректороманоскопическому осмотру.

Так как техника ректороманоскопии не представляется сложной и при правильно организованных осмотрах не требует большой затраты времени, то этот метод получил достаточно широкое применение, хотя и явился новым для войскового района. Ректороманоскопический осмотр слизистой оболочки, начиная с уровня 30 — 35 см от анального отверстия, давал возможность врачу довольно точно установить те или иные степени патологического состояния.

Лица, у которых не было обнаружено никаких существенных отклонений от нормы и в испражнениях которых были обнаружены лишь незначительные количества слизи и лейкоцитов, могли быть признаны здоровыми и всэвращены в свои части и подразделения.

Группа лиц, у которых отмечались положительные результаты осмотра, представлялась в значительной степени разнородной. С одной стороны, обнаруживались лица с явными признаками болезни, с выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки: резкой ее набухлостью и гиперемией, с обильным выделением слизи в поле зрения ректороманоскопа, с отдельными или множественными геморрагиями слизистой оболочки и необычайно легкой ее ранимостью. Наряду с этими явлениями, обнаруживались отдельные или множественные изъязвления, чаще всего поверхностные, различные по своему размеру, а у некоторых больных даже островчатые или пленчатые фибринозные налеты.

Столь типичная ректороманоскопическая картина также не могла оставлять сомнений в диагнозе, поэтому такие больные должны были направляться в ИППГ.

Известные диагностические трудности представляли собой случаи, когда при ректороманоскопии обнаруживались только катарральные изменения. Вполне понятно, что считать катарральные изменения безусловными показателями продолжающегося дизентерийного процесса не было достаточных оснований. Но в то же время еще меньше оснований

было для того, чтобы их игнорировать. Поэтому у такого рода лиц необходимо было провести наиболее трудоемкое по времени исследование, а именно, бактериологическое.

Таким образом, бактериологическому обследованию в порядке массового метода подвергалось относительно небольшое число лиц. Это не значит, что лица, направленные в инфекционный госпиталь с явно установленными признаками заболевания, не обследовались в данном госпитале бактериологически. Наоборот, на протяжении своего пребывания в госпитале они подвергались повторным обследованиям, не только бактериологическим, но и ректороманоскопическим и копрологическим. Но в массовом обследовании всех переболевших дизентерией в пределах всего фронта сделать бактериологический метод основным методом исследования было явно невозможно: для этого не хватило бы ни времени, ни работников, ни материальных возможностей. Кроме того, отрицательный результат бактериологического исследования без одновременного клинического исследования никогда не мог бы считаться достаточно убедительным.

Как показал опыт проведения санации по той организационной структуре, которая была разработана на Ленинградском фронте, это мероприятие являлось практически вполне осуществимым и дало весьма ценные результаты. С одной стороны, оно позволило в значительно короткие сроки оздоровить воинские части, снизить в них до минимума наличие бациллоносителей, а с другой, — благодаря всестороннему обследованию и изучению отобранных больных, выяснить ряд особенностей хронической дизентерии, а также практическую ценность тех или иных клинических показателей.

Решение вопроса о наличии бацилловыделения в каждом отдельном случае представлялось далеко не легким. Единственно бесспорным доказательством мог считатьсяположительный высев. Но, как уже неоднократно упоминалось, отрицательные результаты бактериологического исследования не могли служить гарантией безопасности данного человека для окружающих его лиц.

Особенно большие сомнения возникали в отношении тех лиц, у которых при обследовании были обнаружены те или иные симптомы воспалительного состояния дистального отрезка толстой кишки. Поэтому было необходимо решить вопрос, насколько наличие или отсутствие каждого из симптомов делало вероятным наличие или отсутствие бацилловыделения.

После того как основная работа по всестороннему обследованию отобранных контингентов была закончена, можно было до известной степени подытожить полученные результаты.

Наиболее ярким признаком, обращающим на себя внимание как самого больного, так и работника медицинской службы, следует считать кишечную дисфункцию. Наличие этого признака у лиц, отобранных для санации по определенным анамнестическим показаниям, позволяет заподозрить хроническую дизентерию в период ее обострения. Подозрение ее становится более обоснованным, если удается установить примесь к испражнениям патологических продуктов независимо от того, обнаруживаются ли эти продукты путем макроскопического осмотра или с помощью цито-копрологического исследования.

В группе такого рода больных при бактериологическом обследовании процент высеваемости достигает 31,3. Если этот показатель не являлся достаточно высоким, то это объяснялось той обстановкой, в которой производились исследования на Ленинградском фронте.

Б. Л. Шура-Бура, работавший в совершенно других условиях и располагавший весьма сильной лабораторной базой, получил у такой же группы больных 45,8% положительных результатов. Даже на Ленинградском фронте в одном из ИППГ Гладковский, настойчиво применявший повторные исследования, получил для той же группы больных высеваемость в 64,3%.

Таким образом, можно считать, что клинический показатель дисфункции кишечника при наличии соответствующего анамнеза и положительных результатов дополнительных исследований может считаться достаточно убедительным признаком хронической дизентерии. В то же время среди лиц с отсутствием признака кишечной дисфункции, но при наличии других признакеь, например, цито-копрологического или ректороманоскопического, высеваемость достигала 3,7%. Процент этот слишком высок для того, чтобы отсутствие кишечной дисфункции считать показателем и отсутствия бацилловы деления.

Вторую группу составляли больные без проявления кишечного расстройства, но с выраженными цито-копрологическими показателями. Это была самая многочисленная, группа. Такого рода больные из-за отсутствия у них кишечных явлений считались здоровыми. Если бы они не состояли на специальном учете, то их вряд ли подвергли бы клинико-бактериологическому обследованию. В то же время среди лиц с положительной цито-копрограммой высеваемость достигала 19,3% по среднефронтовым показателям. По данным Гладковского, она достигала 20,0%, а по материалам Б. Л. Шура-Буры,— 32,3%.

Следовательно, положительный цито-копрологический признак служит показанием для настойчивого повторного бактериологического исследования, так как от ¹/₅ до ¹/₃ такого рода лиц выделяли с испражнениями возбудителей дизентерии.

При отрицательной цито-копрограмме высеваемость составляла 1,1%. Этот показатель является в достаточной степени важным, так как он позволяет считаться с отрицательным результатом цито-копрологического исследования при одновременном отсутствии патологических изменений при ректороманоскопии.

Среди прочих методов исследования лиц, подозрительных на дизентерийное бацилловыделение, т. е. на хроническую дизентерию, цито-копрологический метод является одним из наиболее простых и доступных в любой обстановке. Поэтому, если нет возможности пользоваться другими более точными методами то все же риск не распознать бацилловыделение не превышает вероятностей 1,0 — 2,0%.

Третья группа состояла из больных, для которых характерными были отрицательные результаты цито-копрологического исследования при наличии положительных ректороманоскопических данных. Такое соотношение клинических признаков указывало на ареактивное течение заболевания. Высеваемость у этих больных‘была относительно невысокой, она составляла всего 6,3%. Весьма возможно, что этот процент в действительности должен быть выше, но все же по сравнению с другими разобранными выше группами он был относительно низким, хотя методика бактериологического исследования в отношении всех групп была одинаковая.

Патологический процесс в дистальном отрезке толстой кишки у такого рода больных в большинстве случаев поддерживался не столько возбудителем болезни, сколько общим состоянием больного и, в частности, его нервной системы. Общие и местные явления у такого рода больных, несомненно, требовали более длительного госпитального лечения, а тем самым опасность их для войсковых частей сводилась к минимуму.

Если суммировать результаты бактериологического обследования среди всех лиц с положительными данными ректороманоскопии, то окажется, что процент положительных результатов относительно невысок — 17,2, что до известной степени подтверждает высказанное выше предположение. В то же время при бактериологическом обследовании лиц с отрицательными результатами ректороманоскопического исследования положительные высевы были получены всего лишь в 0,3%. Этот ничтожный процент придает большое значение отрицательному ректороманоскопическому исследованию и дает основания сделать заключение об отсутствии дизентерийного бациллоносительства.