close

Борьба с бациллоносительством в дореволюционный период

Одно из основных направлений противоэпидемической защиты войск и населения составляют мероприятия по обнаружению и обезвреживанию хранителей и рассеивателей болезнетворных микроорганизмов. К такого рода лицам относятся страдающие инфекционными заболеваниями и бацилло- или вирусоносители. В настоящее время оба эти термина не могут считаться вполне точными, так как к бациллам относят лишь группу спороносных микробов, а представление о вирусах связывается с мельчайшими микроорганизмами — фильтрующимися вирусами. Поэтому в литературе, касающейся клинических описаний и эпидемиологии отдельных инфекционных болезней, принято пользоваться частными определениями: гаметоносители, цистоносители и т. п. Тем не менее термин «бациллоноситель» как общее определение практически здоровых хранителей и выделителей болезнетворных микроорганизмов может считаться общепринятым ввиду своей исторической давности, а также вследствие необходимости единого термина для всех видов носителей.

Эпоха бактериологических открытий повлекла за собой пересмотр старых клинических форм заболеваний и к определению форм, протекающих атипично, без резко выраженных клинических симптомов и требовавших для установления диагноза лабораторного подтверждения. Эпидемиологическому значению атипично протекающих, «стертых» форм инфекционных заболеваний было уделено достаточное внимание значительно позднее, когда подверглась углубленному изучению и проблема бациллоносительства.

Наличие патологических симптомов, хотя и недостаточно характерных, обращает на себя внимание как больного, так и врача, к которому он обращается за медицинской помощью. Дальнейшее распознавание истинной природы заболевания зависит от опытности и настойчивости врача и от характера развития болезни. Во всяком случае болезненное состояние является важным и вполне определенным сигналом для тщательного обследования больного, в результате которого может быть поставлен точный диагноз.

Несравненно более трудная проблема возникла перед практической эпидемиологией со времени открытия феномена бациллоносительства, когда было доказано, что и здоровые люди могут быть носителями и рассеивателями болезнетворных микроорганизмов. Первоначально создалось впечатление, что не существует каких-либо признаков бациллоносительства, оно казалось настолько широко распространенным, что и борьба с ним должна была встретить непреодолимые трудности. При дальнейшем изучении Г. Н. Габрический, Г. С. Кулеша, В. И. Яковлев, Н. М. Берестнев и др. показали, что бациллоносителями становятся люди, перенесшие то или иное инфекционное заболевание, и лица, находившиеся в соприкосновении с больными. Вопрос этот изучался в условиях имевшихся в те времена эпидемий дифтерии, брюшного тифа, дизентерии и холеры. Весьма широко поставленные бактериологические исследования позволили дифференцировать бациллоносителей на определенные группы, неравноценные по своему эпидемическому значению.

Основное ядро бациллоносителей формировалось из реконвалесцентов, перенесших определенное инфекционное заболевание, но значительное количество выделителей патогенных микроорганизмов было обнаружено и среди совершенно здоровых людей, находившихся в ближайшем окружении больных. Таким образом, круг вероятных бациллоносителей до известной степени ограничивался этими двумя категориями людей.

Вторым этапом в изучении проблемы бациллоносительства была дифференцировка видов бациллоносительства. Повторные бактериологические исследования, производимые в течение длительного периода, дали основания для подразделения бациллоносителей на острых или временных и хронических. С точки зрения эпидемиологической опасности указанных выше групп такое подразделение имело определенный смысл, но если принять во внимание, что рубежом для дифференцировки временных и хронических бациллоносителей служил трехмесячный срок, то практическая ценность такого подразделения в значительной степени снижалась. На протяжении столь длительного срока опознанный бациллоноситель требовал наблюдения, повторного бактериологического контроля и во всяком случае — ограничения свободного общения со здоровыми людьми. При несоблюдении этих требований бациллоноситель мог на протяжении 1 — 2 месяцев послужить источником многих новых заболеваний. Однако для эпидемиологической практики было весьма важно вытекавшее из приведенных данных положение, что бациллоноситель, не освободившийся от патогенных микроорганизмов в течение 3 месяцев, должен был рассматриваться как хронический.

Более важных практических результатов достигла дифференцировка бациллоносителей, когда в основу ее был положен принцип ответной реакции организма. Вполне конкретные результаты работ, проводимых в этом направлении, получены советскими микробиологами и инфекционистами, но некоторые ориентировочные материалы были собраны еще до начала первой мировой войны. Наибольшую тревогу вызывали так называемые «здоровые» бациллоносители, т. е. лица, не дававшие выраженной реакции на проникновение в их организм болезнетворного начала и в то же время рассеивавшие инфекцию. Так как объектом исследований служили лица, находившиеся в ближайшем окружении больных, а исследования производились в достаточно напряженной эпидемической обстановке, то и процент обнаруженных бациллоносителей был весьма велик. По материалам четырех городских лабораторий (В. И. Яковлев) во время холерной эпидемии в Петербурге (1908 — 1909) культуры холерного вибриона в 48,0% случаев были выделены от здоровых людей, находившихся в более или менее тесном общении с больными. По данным преимущественно иностранных авторов, на одного больного эпидемическим цереброспинальным менингитом приходилось не менее 2 — 4 здоровых бациллоносителей; еще большее количество носителей дифтерийной палочки обнаруживалось при появлении дифтерии в открытых и закрытых школьных коллективах. До начала первой мировой войны не был еще твердо решен вопрос об эпидемиологическом значении «здоровых» бациллоносителей. Большинство авторов склонялись к мнению об относительной кратковременности бациллоношения здоровыми людьми, однако для суждения о степени опасности того или иного бациллоносителя приходилось считаться с характером инфекции, профессией и бытовой обстановкой бациллоносителя. В литературе того времени имелось немало казуистических примеров эпидемических вспышек, источником которых служили здоровые бациллоносители холерных вибрионов, менингококков и брюшнотифозных палочек. Наиболее убедительна роль бациллоносителей в эпидемиологии цереброспинального менингита, что же касается кишечных инфекций, то само представление о «здоровом» бациллоносителе не всегда строилось на достаточно убедительных данных. Чаще всего основанием для причисления данного бациллоносителя к той или иной категории служил анамнез, собирание которого требовало большого опыта со стороны врача и определенного культурного уровня со стороны носителя.

С. П. Боткин еще в 1883 г. со свойственным ему умением тонко анализировать наблюдаемые факты указывал в своих лекциях о брюшном тифе, что при вспышках брюшного тифа в различных коллективах он мог убедиться в необычайном разнообразии клинического течения этого заболевания. Несмотря на однородную гигиеническую и бытовую обстановку и на единый источник заражения, у одних заболевших наблюдалась вполне выраженная и весьма тяжелая картина болезни, у других — относительно легкая, а третьи переносили болезнь на ногах, не оставляя обычной работы. Только при сопоставлении ничтожных клинических симптомов с эпидемиологическими данными С. П. Боткин мог распознать у них атипично протекавший брюшной тиф. Из этих наблюдений С. П. Боткин сделал единственно правильный, но необычайно смелый для его времени вывод, что тяжесть клинического течения зависит не от количества проникших в организм возбудителей, а от индивидуальных свойств человеческого организма, приобретенных за годы жизни, предшествовавшие данному заражению.

Во время эпидемии холеры 1908 — 1909 гг. бактериологические исследования больных и лиц, соприкасавшихся с ними, широко проводились четырьмя лабораториями, возглавляемыми Д. К. Заболотным, С. И. Златогоровым, В. И. Яковлевым и Г. С. Кулешей. Среди соприкасавшихся было обнаружено 577 бациллоносителей, что составляло 5,9% к количеству обследованных, считавших себя здоровыми. Среди обнаруженных бациллоносителей вполне здоровых было меньше половины (48,0%) а 32,0% составляли лица, переболевшие очень легким энтеритом холерной этиологии (В. И. Яковлев). О такого рода больных Г. С. Кулеша писал: «Большинство таких лиц не хотят совершенно признавать себя больными и обыкновенно протестуют против их изоляции и помещения в больницы, — так незначительно у них расстройство здоровья, причиняемое заболеванием». Давая совершенно правильную клиническую характеристику такого рода бациллоносителям и отмечая их эпидемиологическую опасность, Г. С. Кулеша относил их к разделу «острых», т. е. кратковременных бациллоносителей. В этом отношении он был прав лишь относительно холеры, при которой бациллоносительство не отличается значительной продолжительностью, в то время как у больных, перенесших другие инфекционные заболевания (дифтерию, брюшной тиф) в легкой форме, остающееся бацилловыделение может быть весьма длительным.

Наибольшее значение придавалось    бациллоносителям-больным, начиная с периода инкубации, при выписке и в последующее время. В. И. Яковлевым было установлено, что среди бациллоносителей холерного вибриона 20,0% составляли лица, находившиеся в инкубационном периоде и заболевшие холерой вскоре после исследования. Их эпидемиологическая роль до известной степени ограничивалась короткими сроками инкубации. Необходимо при этом подчеркнуть, что бацилловыделение в инкубационном периоде холеры было бактериологически доказано.

На совершенно других основаниях было построено положение немецких авторов (Конради, Клингер) о бацилловыделении в инкубационном периоде брюшного тифа. Вместо неоспоримых данных бактериологического исследования положение этих авторов, получившее общее признание за рубежом, было построено на чисто умозрительных заключениях эпидемиологического обследования.

Пресловутая таблица Клингера помещалась во всех руководствах, не подвергаясь ни критике, ни беспристрастной проверке. В пей приводились источники заражения 812 больных брюшным тифом. По мнению Клингера, 22,6% больных заразились от лиц, находившихся в инкубационном периоде, 23,0% — от больных в первую неделю болезни, 19,5% — от больных во вторую неделю болезни, 21,5% — от больных в третью и четвертую неделю болезни, 6,9% — от реконвалесцентов (пятая и шестая неделя) и 6,5% — от вполне выздоровевших (с седьмой по десятую неделю от начала болезни).

Современному клиницисту и эпидемиологу невольно бросается в глаза несоответствие между умозаключениями Клингера и результатами бактериологических исследований больных брюшным тифом в разные периоды заболевания. Трудно найти убедительное основание для утверждения, что больные в первую неделю болезни чаще являются источниками заражения для соприкасавшихся с ними, чем больные во вторую и следующие недели, если принять во внимание, что положительные высевы возбудителя из фекальных масс или мочи больных в первую неделю болезни получаются настолько редко, что этот метод исследования для раннего распознавания брюшного тифа не применяется. Наоборот, со второй недели болезни бацилловыделение становится закономерным. Весьма снижена Клингером и роль выздоравливающих и выздоровевших, что отчасти может найти объяснение в отсутствии условий, обеспечивающих госпитализацию больных.

В 1906 г. Г. С. Кулеша опубликовал результаты своих исследований 150 больных, выписанных из больницы Марии Магдалины в Петербурге. У 70 из них (46,6%} были высеяны брюшнотифозные палочки. Эта поистине устрашающая цифра приобрела еще большую показательность при распределении больных по тяжести клинического течения. Из больных, перенесших брюшной тиф в тяжелой форме, было выписано бациллоносителями 41,4%, из перенесших заболевание средней тяжести — 42,2%, а из переболевших легкой формой — 57,7%. Чем легче протекало заболевание тем раньше выписывали больных; после тяжелого брюшного тифа больных выписывали в среднем через 13 дней после окончательного падения температуры, а после легких форм и средней тяжести — через 8 и 9 дней. Если принять во внимание, что госпитализация в те времена не была обязательной и что на дому оставалась большая часть больных, особенно с легкими формами заболевания, то станет понятным непрерывный рост количества бациллоносителей, приводивший к образованию прочных эндемических очагов.

Сопоставление голословных утверждений Клингера и данных бактериологических исследований, разработанных Г. С. Кулешей, наглядно освещает правильность направления, избранного русскими микробиологами при изучении ими сложной проблемы бациллоносительства. Не их вина, что условия, в которых им приходилось работать, не давали им возможности развернуть свои исследования в той степени, которой достигли представители советской медицины и их работы поэтому в то время не послужили основой для определенных организационных выводов и мероприятий.

Во всяком случае, к началу первой мировой войны были твердо установлены некоторые основные положения о бациллоносительстве и об эпидемиологической роли бациллоносителей в отношении дифтерии, холеры, брюшного тифа, эпидемического цереброспинального менингита и появились первые указания на значение бациллоносителей в эпидемиологии бактериальной дизентерии. Была достаточно выяснена и роль малярийных гаметоносителей, но внимание маляриологов было сосредоточено главным образом на вопросах борьбы с переносчиком.

Была разработана дифференцировка бациллоносителей на определенные категории в зависимости от продолжительности бацилловыделения. особенно большое значение придавалось хроническим бациллоносителям, переболевшим данным инфекционным заболеванием. Установление частоты бациллоносительства возбудителей кишечных инфекций среди женщин позволило Г. С. Кулеше сделать следующее заключение: «Преобладание женщин среди носителей тифозной и холерной зараз получает особое значение с той точки зрения, что в руках женщин находится обыкновенно дело приготовления пищи, и, являясь носительницами заразы, женщины могут заражать пищевые продукты и тем содействовать широкому распространению заразы». В подтверждение высказанного предостережения в отечественной литературе имелось достаточное количество убедительных примеров, однако практические выводы из него получили осуществление лишь в системе советского здравоохранения.

В самом начале первой мировой войны Главным военно-санитарным управлением была издана «Инструкция о мероприятиях против развития и распространения заразных болезней в армии». В этой инструкции вопрос об эпидемиологическом значении бациллоносителей был освещен достаточно обстоятельно в § 10 (стр. 5—7) и предписывались некоторые мероприятия по обнаружению и обезвреживанию носителей. В § 97 давалось прямое указание, что «перед выпиской из эпидемических лазаретов выздоровевшие . . . должны быть. .. исследованы, не являются ли они носителями заразных зародышей» (стр. 31). Это требование особенно выдвигалось в отношении инфекционных заболеваний, не игравших большой роли во время войны, а именно — дифтерии (§ 162) и эпидемического цереброспинального менингита; в отношении последнего указывалась необходимость подвергать бактериологическому исследованию не только выздоровевших, но и лиц, бывших в соприкосновении с больными (§ 205—206). В частном разделе, касающемся мероприятий против холеры, имелось достаточно решительное по своей формулировке требование: «Люди, выздоровевшие от холеры или бывшие в соприкосновении с холерными больными, отнюдь не должны быть назначаемы для работы в кухне и вообще к обращению с пищевыми припасами» (§ 118). Относительно брюшнотифозных реконвалесцентов формулировка носила скорее характер пожелания, а не решительного требования: «Надлежало бы принять за правило, чтобы ни один больной, перенесший брюшной тиф не был возвращаем по выздоровлении в войсковую часть ранее чем когда бактериологическим исследованием (извержений кишечника и мочи) не будет доказано, что он не является бациллоносителем» (§ 146).

Хотя все приведенные инструктивные указания помещены в разделе, относящемся к мирному времени, но в § 269 инструкции говорилось, что все «правила относительно предохранительных мер... предписанные для мирного времени, остаются в силе и для походных условий». Однако необходимо принять во внимание, что такого рода оговорка носила чисто формальный характер, так как в инструкции не имелось ни одного указания на какие бы то ни было организационные формы и материальное оснащение, которые могли обеспечить выполнение требуемых мероприятий в условиях войны. Для госпитализации инфекционных больных в войсковом районе, согласно той же инструкции, должно было быть открыто «известное число особых заразных лазаретов, выделенных из числа приданных дивизиям, или запасных полевых лазаретов» (§ 90). В таких лазаретах, не располагавших бактериологическими лабораториями, госпитализировалась лишь известная часть инфекционных больных, значительные же массы их эвакуировались в тыл. В ноябре 1915 г. курсировало 26 санитарных поездов, предназначенных исключительно для эвакуации заразных больных (Сборник документов «Санитарная служба русской армии в войне 1914 — 1917 гг.», документ № 71.).

Приблизительно в это же время (сентябрь 1915 г.) земским союзом во внутренних губерниях было развернуто 7123 койки в заразных госпиталях для «эвакуированных с театра военных действий воинов». Имевшееся количество заразных коек считалось недостаточным, и предполагалось развернуть сверх того еще 17550 коек. Ввиду того что инфекционные отделения и госпитали развертывались в весьма срочном порядке путем приспособления уже имевшегося коечного фонда, большинство тыловых госпиталей не располагало достаточно мощными лабораториями для обследования выздоравливавших на бациллоносительство.

Вторая половина 1915 г. была весьма неблагополучной по кишечным инфекциям, особенно в отношении брюшного тифа. Согласно цитированному выше документу, в тыл страны был эвакуирован 4891 больной брюшным тифом. Сама постановка массовых бактериологических исследований выздоравливавших представляла для того времени сложную задачу, для выполнения которой было необходимо большое количество импортного оборудования и квалифицированного персонала. Известное представление о постановке лабораторного дела в действующей армии дает книга К. В. Караффы-Корбута «Борьба с инфекционными болезнями в действующей армии в условиях текущей кампании». В книге приводится подробное описание тыловых «заразных городков» барачного типа на 3000 коек. Такие порочные по своей идее гигантские инфекционные стационары, предназначенные для эвакуированных с фронта больных, казалось бы, могли производить систематическое лабораторное обследование своих больных и выздоравливавших. Но именно об этой стороне их деятельности К. В. Караффа-Корбут приводит наименее конкретные данные. Признавая необходимость диагностических бактериологических исследований и контрольных исследований на бациллоношение, он в то же время отмечает, «что отыскание в выделениях больного брюшнотифозных палочек является делом чрезвычайно кропотливым и требующим значительного лабораторного навыка». Поэтому, во избежание непосильных требований к лабораториям и опасности перегрузки госпиталей длительными бацилловыделителями, автор находил наиболее правильным, «хотя и паллиативного характера», выходом из имевшегося положения — замену бактериологического контроля организацией команд выздоравливающих, куда должны были направляться брюшнотифозные реконвалесценты на двухмесячный срок. Таким образом, фактор времени должен был подменить собой работу бактериологической лаборатории, и 85,0 — 90,0% выздоровевших от брюшного тифа солдат должны были без всякой необходимости проводить время в томительной и бесполезной изоляции.

Некоторую помощь в обследовании на бациллоносительство оказывали хорошо оборудованные подвижные лаборатории в железнодорожных вагонах, но количество таких лабораторий было невелико и деятельность их ограничивалась магистралями железных дорог.

Надежды, возлагавшиеся на приданные армейским корпусам санитарно-гигиенические отряды, основывались скорее на чисто теоретических расчетах, чем на правильной оценке их практической деятельности Хотя по заявлению главного военно-санитарного инспектора в сентябре 1915 г. в каждом корпусе имелся санитарно-эпидемиологический отряд, в действительности во многих корпусах отряды появились лишь весной 1916 г., когда в связи с широким проведением активной иммунизации заболеваемость брюшным тифом значительно снизилась. Санитарно-эпидемиологические отряды в основном занимались производством гигиенических исследований, оказывали диагностическую помощь дивизионным лазаретам, но не производили и не могли производить в более или менее широком масштабе исследований на бациллоносительство. Только незнанием войсковой обстановки можно объяснить высказывания К. В. Караффы-Корбута о помощи, оказывавшейся санитарно-эпидемиологическими отрядами полковым врачам в деле раннего распознавания инфекционных болезней.

Подводя итоги мероприятиям по борьбе с бациллоносительством во время первой мировой войны, приходится признать, что достижения отечественной науки в этом направлении не были использованы. Исследования реконвалесцентов не носили строго систематического характера и не могли оградить войсковые части от проникновения в них значительного количества бациллоносителей, главным образом брюшнотифозных. Весьма неблагополучным было положение с пищевыми блоками. Лица, имевшие дело с пищевыми продуктами, не подвергались бактериологическим исследованиям, анамнестический же признак, если им и руководствовались, не мог служить достаточной гарантией, тем более что солдат после возвращения в строй почти никогда не попадал в свой прежний полк.

Несравненно лучше обстояло дело с бактериологическим исследованием на носительство холерных вибрионов. Необходимые для этого питательные среды и сама бактериологическая техника отличались значительной простотой и доступностью, что дало возможность производить двукратные исследования реконвалесцентов, однако этими исследованиями и ограничивались мероприятия в отношении холерных бациллоносителей. Широко поставленных обследований лиц, находившихся в соприкосновении с больными, как это предпринималось во время эпидемии 1908 — 1909 гг., в действующей армии не проводилось. Бактериологические поиски возбудителей дизентерии были ограничены весьма узкими рамками диагностических исследований в отдельных лечебных учреждениях с наиболее благоустроенными лабораториями, но и в них процент положительных находок был очень низким. Необходимо добавить, что и сама госпитализация больных дизентерией была столь же неполной, как и во время русско-японской войны 1904 — 1905 гг., когда на 9548 официально зарегистрированных случаев дизентерии было 39863 госпитализированных больных с диагнозом «острого желудочно-кишечного катарра». Среди этих больных, по количеству своему превосходящих более чем в четыре раза количество больных с установленным диагнозом дизентерии, было, несомненно, весьма значительное число больных дизентерией. Это предположение тем более обосновано, что госпитализированные больные «острым желудочно-кишечным катарром» составляли лишь 15,0% такого же рода больных, лечившихся в полковых околотках или амбулаторно.

К началу первой мировой войны в медицинской литературе имелись вполне определенные указания на существование дизентерийного бациллоносительства, связанного с длительными патологическими изменениями на слизистой оболочке толстой кишки, но сама методика выделения возбудителя из стула больных была настолько несовершенной, что на широкое ее применение нельзя было и рассчитывать.

Попытки, проводившиеся в этом направлении в германской армии, дали результаты, слишком ничтожные по сравнению с затраченной энергией. Для исследования на носительство предварительно смешивался кал 10 наблюдаемых лиц; посев производился из указанной смеси. При отрицательных результатах такого коллективного посева все входящие в данный десяток лица считались свободными от носительства, при выделении же культуры данный десяток обследовался в индивидуальном порядке.

Кажущаяся на первый взгляд целесообразность подобной методики с точки зрения экономии времени, сил и средств при критической оценке не может быть признана. Вероятность положительного высева из смеси десяти различных испражнений крайне мала, особенно если принять во внимание уровень бактериологической техники в то время. Следовательно, уже в первом туре исследований часть бациллоносителей неминуемо должна остаться нераспознанной. В случае положительного результата группового посева можно было предполагать, что в данную группу входил не один, а несколько бациллоносителей. Периодичность бацилловыделения заставляет сомневаться в том, что при втором туре исследований (в индивидуальном порядке) будут обнаружены все входившие в данную группу носители и что для выявления даже одного из них не потребуется повторных посевов.

Описанный метод заслуживает упоминания как определенный исторический этап, но в то же время, не имея патогенетического обоснования, он не мог получить дальнейшего развития при разработке проблемы бациллоносительства советской медицинской наукой.

Категория: Эпидемиологическое состояние войск Советской Армии в период Великой Отечественной Войны | Добавил: profmed (13.02.2023)
Просмотров: 237 | Теги: бациллоношения здоровыми людьми, история борьбы с бациллоносительств, Борьба с бациллоносительством, бациллоносительство | Рейтинг: 0.0/0