close

Клиническая характеристика туляремии по материалам Великой Отечественной войны

По ряду причин клиническая характеристика туляремии по материалам Великой Отечественной войны является важной задачей. Достаточно напомнить, что ни в одной из предыдущих войн указаний на заболевания туляремией не было. Это, очевидно, связано с тем, что выявление и определение туляремии как отдельной нозологической единицы произошли лишь перед первой мировой войной, точнее в 1911 — 1912 гг. По-видимому, заболевания туляремией в прошлые войны как среди личного состава воюющих армий, так и среди гражданского населения все же бывали, но не распознавались и проходили под другими диагнозами (тифы, грипп, волынская лихорадка и т. д.). Тем важнее дать в настоящих трудах основательную клиническую характеристику туляремии по военным материалам.

В основу настоящей работы положены выборочные материалы ряда фронтов, а также некоторые данные из материалов отдельных госпиталей.

Предварительно надо напомнить, что к началу Великой Отечественной войны на основании обстоятельных работ ряда советских авторов (Е. И. Марциновский, А. А. Вольферц, Б. Н. Страдомский, Г. П. Руднев, А. Н. Веринская, П. В. Сомов, Н. Г. Олсуфьев, Л. М. Хатеневер, Г. Я. Синай, Н. А. Попов и др.) уже были выдвинуты важные в отношении клинической характеристики туляремии положения. Они были доложены на противо туляремийных и других съездах и совещаниях и большей частью опубликованы в наших медицинских журналах. Это имело, несомненно, положительное значение. Однако ряд основных вопросов (некоторые вопросы патогенеза, вопрос о классификации клинических форм туляремии, в частности, вопрос о легочной форме туляремии, вопросы специфического лечения и др.) представлялись или весьма спорными, или почти совсем не разработанными. Это в значительной степени затруднило работу наших врачей в военное время, когда под воздействием военных и эпидемиологических факторов появились, как раз наиболее спорные и наименее изученные клинические формы туляремии. Военным врачам, в громадном большинстве не имевшим ранее личного опыта работы с туляремией, пришлось диагносцировать наиболее трудные (так называемые внутренние) формы заболевания и это (особенно в первое время) нередко вызывало значительные затруднения

Клинически туляремия у человека — общее острое инфекционное заболевание септицемического характера, поражающее, как правило, в той или иной степени лимфатические узлы. Различные клинические формы, туляремии развиваются в зависимости от локализации входных ворот инфекции. т. е. от способов заражения людей. Эти факторы в сочетании с иммунобиологическими реакциями макроорганизма и патогенными особенностями возбудителя обусловливают развитие определенных клинических форм туляремии и определяют то или иное клиническое течение болезни. Патогенетически важно, что возбудитель туляремии может поступать в организм человека различными путями: через кожные покровы, слизистые оболочки дыхательных путей, глаз, желудочно-кишечного тракта, а также комбинированно. В условиях военного времени заражения людей туляремией происходили самыми различными способами. Соответственно, этому наблюдался и весь перечень клинических форм, которые были известны в той или иной степени нашим авторам еще в довоенные годы. Однако явно и резко преобладали во время наиболее выраженных подъемов заболеваемости туляремией именно легочные формы, что подтверждало заражение людей во фронтовой обстановке преимущественно аспирационным путем.

Для быстрого ознакомления наших военных врачей с клинико-эпидемиологическими особенностями туляремии, кроме проведения лекций и курсов, издавались специальные инструкции. Определенное значения имели те эпидемиологические схемы, которые были опубликованы в журнале «Военно-санитарное дело» (1943, № 2 — 3).

По этим схемам пути заражения человека туляремией представлялись следующим образом:

I. Контактный:

1) контакт с самими больными животными-грызунами,
2) контакт с их выделениями,
3) контакт с загрязненными ими объектами (сено, солома, зерно и т. д.).

II. Аспирационный:

1) пылевая инфекция,
2) капельная (редко).

III. Алиментарный:

1) загрязненная вода,
2) загрязненная пища,
3) потребление в пищу плохо обработанного мяса больных животных: (зайцы, кролики и т. д.).

IV. Трансмиссивный:

1) клещи,
2) летающие кровососущие насекомые (особенно слепень).

Из всех возможных путей заражения в боевых условиях резко преобладали аспирационный и отчасти алиментарный. Эти эпидемиологические обстоятельства определили частоту соответствующих клинических форм. На этот вопрос можно было ответить, только располагая единой общепринятой для медицинской службы Советской Армии клинической классификацией. С 1926 г., т. е. с начала практической работы у нас по изучению туляремии, была распространена классификация американских авторов, которой пользовались не только в большинстве статей, но и в руководствах для студентов. Однако довольно скоро ряд советских авторов, столкнувшись со вспышками туляремии, внес изменения и дополнения в эту классификацию, а некоторые выдвинули свои варианты (Б. Н. Страдомский, А. А. Вольферц, Г. Я. Синай, А. Н. Беринская, Л. М. Хатеневери др.).

Эти различные классификации могли отрицательно сказаться на работе в боевых условиях. Поэтому в соответствии с анализом первых же фронтовых материалов по туляремии медицинская служба Советской Армии перешла к единой клинической классификации.

После разбора и обсуждения была принята классификация проф. Г. П. Руднева, что нашло свое отражение и в «Справочнике по инфекционным болезням» (М., 1943).

Принятие единой клинической классификации определило возможность правильного единого клинико-патогенетического подхода к заболеванию. Кроме того, именно при туляремии это представилось весьма важным, поскольку частота заболеваний теми или иными клиническими формами туляремии указывала и на частоту тех или иных путей заражения человека во фронтовых условиях. Это имело значение при составлении плана противоэпидемических мероприятий. Практика работы показала, что данная классификация в основном охватывала все наблюдаемые клинические формы и уже с первых недель работы дала возможность установить особенную частоту заболеваний легочной формой туляремии, а отчасти генерализованной и абдоминальной, что свидетельствовало о явном преобладании заражения людей на фронте аспирационным и алиментарным путем.

Однако указанная классификация не всеми и далеко не сразу была внедрена в практику. При разработке материалов различных госпиталей и разных фронтов мы и теперь сталкиваемся с некоторыми дефектами в этом отношении. Это еще раз подчеркивает принципиальную важность единой медицинской доктрины.

По принятой классификации различают следующие основные клинические формы туляремии.

I. Бубонная с подразделением: кожно-бубонная, чисто бубонная, ангинозно-бубонная, глазно-бубонная и абдоминальная (с мезентериальными бубонами).

II. Генерализованная (по прежней терминологии — септическая, тифоидная, псевдотифозная).

III. Легочная (особенно оказался частым бронхитический или «гриппоподобный» ее вариант, значительно реже встречался пневмонический — клинически более тяжелый).

В конце войны в связи с установлением частоты заражения людей через рот предлагалось абдоминальную (или желудочно-кишечную) форму расценивать также как основную.

По тяжести течения туляремии принято различать легкие, средние и тяжелые формы; встречаются абортивные и афебрильные случаи (Л. М. Хатеневер, А. Ф. Билибин, А. Н. Беринская и др.).

Прежде чем переходить к собственно клинической характеристике туляремии во время Великой Отечественной войны, надо остановиться на некоторых предварительных данных; порядок дальнейшего изложения во многом будет соответствовать карте углубленной разработки, принятой для анализа материала.

Человек восприимчив к туляремии, как известно, в любом возрасте. Соответственно этому при вспышках туляремии на фронте заболеваемость наблюдалась в различных возрастных группах. Иллюстрацией могут служить следующие данные, полученные при разработке историй болезни: в возрасте до 20 лет заболело 7,1%, 21 — 25 лет — 24,5%, 26 — 30 лет — 19,8%, 31 — 35 лет — 16,4%, 36 — 40 лет — 16,4%, 41 — 45 лет — 11,1%, 46 лет и старше — 4,7%.

Таким образом, максимум заболеваний падает на возраст от 21 года до 40 лет — 77,1%. Сказанное подтверждается и другими материалами; например, И. Р. Дробинский в отношении возраста больных приводит следующие цифры: до 20 лет — 7,35%, 21—25 лет — 22,59%, 26—30 лет — 26,69%, 31 — 40 лет — 33,73%, 41 — 50 лет — 11,7% и старше 50 лет — 0,9%. По данным И. Р. Дробинского, на тот же возраст также падает 83,0%.

Вспышки туляремии среди гражданского населения в годы Великой Отечественной войны подтвердили возможность заболевания людей самого различного возраста. Особенно ярко это отмечалось в таких семьях и даже отдельных населенных пунктах, где туляремией заболевало все население. На одном из фронтов среди населения наблюдали больных, начиная с младенческого возраста до 80 — 85 лет и старше. Аналогичные указания дают И. И. Елкин, Л. М. Хатеневер, К. А. Акинфиев и другие авторы.

Наибольшее количество заболеваний туляремией отмечалось в пехоте. Личный состав пехоты по роду своих обязанностей имел наиболее длительный, частый и тесный контакт с грызунами, в том числе и пораженными туляремийными эпизоотиями. Такой контакт имел место как в различных оборонительных сооружениях полевого типа (окопы, блиндажи к т. п.) передовой полосы фронта, так и в жилых помещениях (землянки и т. л.). Заболеваемость в войсковых частях других родов войск, по-видимому, в большей степени зависела от характера их контакта с грызунами, пораженными туляремией. Разработка выборочных материалов Военно-медицинского музея показала, что по количеству заболеваний вслед за пехотой идут артиллерийские соединения и части связи. Следует отметить, что заболевания туляремией встречались и среди медицинского состава. По данным эпидемиологического анамнеза, отмечаются значение и частота следующих эпидемиологических факторов.

заболевания туляремией и частота следующих эпидемиологических факторов

Из изложенного ясно, что, кроме группы лиц, в истории болезни которых, к сожалению, нет данных эпидемиологического анамнеза, во всех остальных случаях заражение людей обусловлено контактом с мышевидными грызунами. При этом многочисленность группы, отнесенной в первую рубрику, объясняется исключительным обилием грызунов в передовой полосе оборонительных сооружений, где работы по уборке сельскохозяйственных культур были невозможны из-за обстрела. Так, например, Л. С. Марголин указывал, что основная масса грызунов концентрировалась вдоль переднего края обороны в полосе шириной 3 — 5 км (15000 нор на 1 га). По направлению к тылу количество грызунов заметно снижалось (вследствие уменьшения для них кормовых ресурсов). На основании анализа данных эпидемиологического анамнеза, собранного Л. С. Марголиным у группы больных, установлены следующие эпидемиологические факторы: солома — в 43,4%, солома и фураж — в 23,1%, вода — в 0,3%, возможно вода — в 3,3%, пищевые продукты — в 7,0%, контакт с грызунами и их трупами — в 1,1%, возможно контакт с грызунами и их трупами — в 0,8%; в 21.0% случаев выяснить источники заражения не удалось. По материалам И. Р. Дробинского, охватывающим большую группу случаев, заражение через воду у больных было установлено в 22,36%, через пищу — в 17,62%. аспирационным путем — в 14,63%, через кожу — в 0,34% и смешанным (аспирационным и алиментарным) путем — в 45,01%.

По данным Б. С. Грабовского, солома была возможным источником заражения в 71,0% случаев заболевания.

В траншейных вспышках туляремии, описанных Л. И. Волковым 98,0% заболевших заразились, находясь в блиндажах, и лишь 2,0% — в избах. При этом 81,0% заболевших отмечал обилие грызунов в блиндажах и землянках, 56,0% находили грызунов в одежде, 42,0% — в подстилочном материале и 49,0% указывали на следы (помет) мышей на пищевых продуктах.

Приведенные примеры убеждают, что ведущую роль при туляремии в условиях фронта сыграли мышевидные грызуны. Другими словами, причиной заражения туляремией в условиях боевой обстановки в подавляющем большинстве случаев оказались мыши. В полном соответствии и в связи с этим стояли и эпидемиологические факторы: вода, пища, солома, сено и т. д., загрязняемые грызунами. Это же определило и динамику заболеваемости туляремией, которая достигла максимума именно в осенне-зимний (ноябрь — январь) период (Г. П. Руднев. Военно-санитарное дело, 1943, № 11 — 12).

Заболевания туляремией на фронте были преимущественно поздней осенью и в первой половине зимы. Эта своеобразная сезонность, обосновываемая суммой эпидемиологических и эпизоотологических факторов, отмечалась на фронтах, где наблюдались заболевания туляремией. Следовательно, такую сезонность можно считать типичной в военно-эпидемиологическом отношении при стационарном положении фронта и при наличии других приводившихся уже выше факторов.

При разработке всех выборочных материалов в декабре 1942 г. была отмечена 70,1% всех заболеваний туляремией, в январе 1943 г. — 48,0% и в феврале 1943 г. — 14,3%. В работе И. И. Елкина приведены некоторые другие данные по одному фронту, отражающие динамику заболеваемости по декадам в процентах к общему количеству больных (табл. 6).
Динамика заболеваемости туляремией по декадам (в процентах к общему количеству больных)

Как видно из приведенной таблицы, максимум заболеваемости падает на январь и первую декаду февраля.

Переходя к собственно клиническим данным о характеристике туляремии, прежде всего следует остановиться на данных о времени поступления больных в стационар (сроки госпитализации).

По материалам Военно-медицинского музея, эти данные представляются в следующем виде.

Динамика заболеваемости туляремией по декадам

Для сравнения приводим материалы И. Р. Дробинского о сроках поступления туляремийных больных в инфекционные госпитали.

Данные обоих авторов говорят о том, что более половины всех больных госпитализировалось в первую же неделю заболевания туляремией.

Это согласуется с четко проводившейся срочной госпитализацией лихорадящих больных в армии и запоздалая госпитализация некоторых, очевидно, связана с нежеланием заболевших покинуть свою часть.

Длительность инкубационного периода при туляремии, как известно, равна 3 — 5 — 7 суткам, но может затянуться и до 21 дня. Паши материалы не вносят коррективов в эти сроки.

В этом отношении показателей случай, описанный Б. Л. Угрюмовым. В одном из соединений, сменившем соседнюю часть на боевом рубеже, где была вспышка туляремии, первые заболевания начались уже на 3-й день. Последнее заболевание туляремией среди личного состава войсковой части, ушедшей с упомянутого боевого рубежа в тыл, где вспышки не было, наблюдалось на 20-й день. Все же судить по данным об инкубационном периоде на основании фронтовых материалов в связи с особенностями военно-эпидемиологической обстановки довольно трудно.

Независимо от клинической формы для туляремии типично острое начало болезни. Это подтверждают и материалы автора, разработанные во время войны, так, например, острое начало наблюдалось у 91,6% заболевших, а постепенное — лишь у 8,4%, но материалам И. Р. Дробинского, острое начало — у 86,64% больных, постепенное — у 13,36%; по материалам Военно-медицинского музея, острое качало болезни — у 87,3%, постепенное — у 8, 8% заболевших; у 3,9% сведений не было. По материалам Б. Л. Угрюмова, ни в одном случае не удалось отметить постепенного развития заболевания.

По фронтовым наблюдениям Г. И. Руднева, начало заболевания туляремией сопровождалось ознобом, нередко повторным, иногда потрясающим, чувством жара, головной болью, которая была наиболее частым (у 80,6%) начальным симптомом. Боли в груди, по данным автора, отмечались у 42,2% больных, в животе — у 1,6% (абдоминальный вариант), а носовые кровотечения — лишь у 0,8% больных.

По клиническим фронтовым наблюдениям И. Д. Ицковича, при генерализованной форме туляремии отмечалась вначале головная боль — у 100,0% больных, головокружение — у 96,7%,пот — у 91,9%, резкая общая слабость — у 96,7%, боль в суставах — у 52,9%, мышечные боли — у 90,2%, анорексия — у 95,2%, извращение вкуса — у 69,1% больных.

По фронтовым материалам И. Р. Дробинского, у заболевших туляремией наблюдалось: головная боль— у 93,14% больных, затемнение сознания — у 0,56%, бред — у 2,37%, сухой кашель — у 70,29%, загрудинные боли — у 68,42%, боли в груди — у 44,99%, насморк — лишь у 6,33%, носовые кровотечения — у 4,17%, упорные запоры —у 23,19%, поносы —у 5,47%, отсутствие аппетита — у 52,27% больных.

При разработке материалов Военно-медицинского музея озноб, жар и головная боль отмечены у 50,8% больных, озноб, кашель, боль в груди — у 23,3%, жар и боль в горле — у 7,9%, жар, головная боль и слабость — у 18,0% больных.

Такова сравнительная частота симптомов, характеризующих начальный период туляремийных заболеваний.

При этом в начальном периоде не удается отметить никаких патогномоничных симптомов, что особенно подчеркивает значение эпидемиологического анамнеза для правильного диагноза.

По клиническим данным начального периода заболевания весьма трудно указать, какая именно клиническая форма болезни разовьется в том или другом случае; все же при генерализованной форме общий токсикоз бывает наиболее резко выражен уже с начала болезни. По материалам М. Д. Пекарского, загрудинные боли более характерны для развивающихся легочных форм туляремии. Общая продолжительность начального’ периода течения болезни равна 2 — 3 дням. В дальнейшем клинические признаки болезни складываются по-разному, в зависимости от развития той или иной клинической формы болезни. Анализ клинических симптомов в дальнейшем позволяет врачу не только заподозрить именно туляремию, но и ориентировочно предположить определенную ее клиническую форму, что важно в эпидемиологическом отношении (указывает на способ заражения).

О частоте различных клинических форм туляремии можно судить по следующим фронтовым данным разных авторов.

По наблюдениям Г. П. Руднева, генерализованная форма была установлена у 14,9% больных, бубонная — у 4,8%, легочные формы: пневмонический вариант — у 12,4%, «гриппоподобный», или бронхитический,— у 67,9%, а всего легочная форма отмечалась у 80,3% Сольных.

При распределении но тяжести заболевания соотношение было таковым: при легком течении болезни генерализованная форма наблюдалась в 12,4% заболеваний, бронхитический вариант легочной формы — в 81,4%, пневмонический — в 4,3%, бубонная форма — в 1,9%. У больных с течением болезни средней тяжести генерализованная форма составляла 16,4%, бронхитический вариант —61,8%, пневмонический — 16,0% и бубонная форма — 6,8% случаев. При тяжелом течении болезни генерализованная форма встречалась у 33,3% больных, а пневмонический вариант у 66,7%. Эти цифры относятся к сравнительно не тяжелой вспышке туляремии; легких заболеваний было 42,9%, средней тяжести — 53,5% и тяжелых — 3,6%.

В материалах Б. Л. Угрюмова и Военно-медицинского музея приводятся следующие данные о частоте заболевания различными формами туляремии.
Клиническая форма течения заболевания   

У авторов, не придерживающихся полностью единой клинической классификации, приведено несколько иное распределение клинических форм. Так, И. И. Елкин приводит следующие цифры.

Клиническая форма течения заболевания

Этот автор не выделяет легочной формы, которая, вероятно, вошла у него в группу больных генерализованной формой.

Однако даже при таком несоответствии в классификации клинических форм и излишнем многообразии вариантов (у И. Р. Дробинского) ясно видно преобладание клинических форм болезни, которые свидетельствуют о частоте заражения людей на фронте туляремией алиментарным и особенно аспирационным путем.

Клиническая форма течения заболевания

В зависимости от тяжести течения заболевания распределяются по материалам Военно-медицинского музея следующим образом.

Клиническая форма течения заболевания

Из этих цифр ясно, что преобладали среднетяжелые и в особенности легкие случаи. Больных с тяжелым течением было сравнительно мало. По материалам других авторов (например, И. Р. Дробинского), преобладали .заболевания с течением средней тяжести.

Клиническая форма течения заболевания

Одним из основных клинических проявлений туляремии у заболевшего является лихорадка, которая наблюдается при всех клинических формах, наибольшей интенсивности при легочной и генерализованной. Различают следующие главные типы температурных кривых лихорадки при .туляремии: ремиттирующий, неправильно интермиттирующий и волнообразный. Изучение материалов одного из фронтов установило резко преобладание ремиттирующего типа (66,5%) над остальными (неправильно интермиттирующий — 34,0%, волнообразный с наличием двух-трех-четырех волн — 6,1%); субфебрильная температура была отмечена у 3,4% больных.

По материалам И. Р. Дробинского, волнообразно ремиттирующая лихорадка отмечалась у 70,53% больных; при этом критически лихорадка закончилась у 9,57% больных, а литически — у 87,85%: у 2,6% данные были неясные.

Интересен и вопрос о длительности лихорадки как о периоде потери трудо- и боеспособности. По материалам одного из фронтов, длительность лихорадки до 10 суток наблюдалась у 15,7% больных, от 11 до 15 дней — у 36,3%, от 16 до 20 дней — у 30,2%, от 21 до 30 дней — у 15,0%, от 31 дня и свыше — у 2,8%. Из этих цифр ясно, что максимум приходится на период от 10 до 20 дней (свыше 65,0%) и только у 15,7% больных лихорадка длилась до 10 суток.

И. Р. Дробинский подчеркивает, что лихорадка, являясь при туляремии одним из важнейших симптомов, характерна острым началом и литическим окончанием. По его материалам, у 41,7% больных туляремией лихорадка закончилась в течение 15 дней, у 45,2% больных она длилась до 30 суток, а у 13,1% — дольше месяца.

По материалам Военно-медицинского музея, субфебрилитет был до 10 суток у 1,7% больных и до 20 — у 0,09%. Лихорадка с температурой выше 38° длилась следующим путем:

Лихорадка с температурой выше 38° длилась следующим путем

При изучении вопроса о длительности болезни Г. П. Рудневым получены следующие данные: длительность болезни до 10 дней наблюдалась у 1,0% больных, от 1! до 15 дней — у 15,7%, от 16 до 20 дней — у 31,9%, от 21 до 30 дней — у 40,0%, от 31 до 40 дней — у 8,1%, от 41 до 50 дней — у 2,6% и от 51 дня и свыше — у 0,7% всех больных. Таким образом, более чем у 70,0% всех больных заболевание туляремией продолжалось от 16 до 30 суток, причем у 40,0% больных оно длилось от 3 недель до месяца.

По материалам И. Р. Дробинского, длительность болезни до 15 суток отмечена у 16,18% больных, от 16 до 30 дней — у 59,24%, дольше месяца — у 24,58%, причем у 4,45% больных заболевание продолжалось свыше 3 месяцев.

По данным Б. Л. Угрюмова, до 10 дней заболевание протекало в 1,0% случаев, от 10 до 19 дней — в 27,1%, от 20 до 29 дней — в 35,4%, от 30 до 39 дней — в 21,1%, от 40 до 49 дней — в 5,4%, дольше 50 дней — в 10,0%.

По материалам Военно-медицинского музея, длительность болезни составляла: до 15 дней — у 10,2% больных; от 16 до 30 дней — у 42,7%; от 31 до 45 дней — у 23,5%; от 46 до 60 дней — у 8,3%; от 61 до 75 дней — у 4,5%: от 76 до 90 дней — у 2,8%, 91 день и свыше — у 7,2%; не выяснена у 0,8% больных.

На продолжительности болезни отразились и рецидивы туляремии а также осложнения (до 16,0%) специфического или иного характера (вторичные пневмонии, нагноительные процессы в бубонах и т. д.).

По наблюдениям И. Р. Дробинского, например, у 84,09% больных туляремия протекала как неосложненное заболевание, а в 15,91% наблюдались различные осложнения до нефритов и полиартритов включительно. При этом из общего числа больных выздоровело 98,75%, а умерло 1,25%.
По материалам В. Н. Осокина, смертельных исходов при туляремии совсем не было; 87,6% общего числа больных были возвращены в часть, а 12,4% (главным образом с бубонной формой) из армейского госпиталя были эвакуированы.

По материалам И. Д. Ицковича, рецидивы при генерализованной форме были отмечены у 27,7% всех больных; они наступали после 3 — 17 дней апирексии, причем длительность их была более короткой.

Г. П. Руднев, также отмечая более легкое течение заболевания при рецидивах, делит их на ближайшие (через 2 — 3 недели) и отдаленные (спустя месяцы и даже годы). В общем же вопрос о рецидивах не поддается детальному освещению при разработке материалов и анализе опубликованных работ; разрешение этого вопроса следует считать одной из важнейших очередных задач, стоящих перед эпидемиологами и врачами-инфекционистами при дальнейшем изучении клинических форм туляремии.

Летальность при туляремии, по материалам Б. Л. Угрюмова, составила 0,3%, а по материалам Военно-медицинского музея, — 0,17%.

Таким образом, во время Великой Отечественной войны подтверждено положение, что в наших условиях летальность от туляремии примерно в 7 — 8 раз меньше, чем это указано в работах американских авторов.

При этом умирали, как правило, среди гражданского населения люди в очень пожилом возрасте или отягощенные какими-либо заболеваниями. Однако летальные исходы могут быть и следствием самого заболевания туляремией главным образом в связи с различными осложнениями, особенно со стороны легких. В этом отношении показательны материалы фронтового патологоанатома В. Г. Молоткова, обнаружившего при 22 вскрытиях из 24 специфические поражения в легких, причем не только вторичного, но у части умерших и первичного характера. Эта работа окончательно подтвердила обоснованность и целесообразность выделения легочной формы туляремии в самостоятельную. Патологоанатомические изменения в лимфатических узлах при туляремии характеризовались наличием гиперемии гиперплазии, затем образованием грануломатозных узелков и развитием очагов некроза.

Конечно, низкая летальность от туляремии в наших условиях, подтвержденная данными во время Великой Отечественной войны, отнюдь не должна снижать наше внимание к этой инфекции и к ее потенциальной опасности в военное время. В связи с этим актуальное значение имеет вопрос о сроках пребывания заболевших в госпиталях.

Б. Л. Угрюмов в своей работе приводит данные, что каждый больной туляремией находился в госпитале в среднем 28 суток.

И. Р. Дробинский отмечает, что в инфекционных госпиталях больные туляремией в среднем находились 15 % суток и выписывались (при отсутствии осложнений) после 6 — 15 дней нормальной температуры.

По материалам Военно-медицинского музея, число койко-дней, проведенных в госпиталях больными туляремией, распределялось следующим образом.

 число койко-дней, проведенных в госпиталях больными туляремией

Таким образом, приведенные материалы (хотя и с некоторыми отклонениями в ту или другую сторону подтверждают значительную длительность пребывания туляремийных больных на койке.

Опуская более подробное описание клиники туляремии во время Великой Отечественной войны, что не входит в задачи этой статьи, остановимся выборочно лишь на некоторых, наиболее существенных в военно-медицинском отношении вопросах. Одним из них является вопрос о локализации бубонов при бубонной форме туляремии как своеобразный показатель путей внедрения инфекции (входные ворота), а следовательно, и способов заражения и мер борьбы с туляремией. В этом отношении довольно характерны материалы Б. Л. Угрюмова, согласно которым, подчелюстные и шейные бубоны наблюдались у 88,2% общего числа больных, подмышечные — у 7,8%, а бедренные и паховые — у 4,0%.

В материалах И. Р. Дробинского приведены следующие данные о локализации первичных бубонов первого и второго порядка (табл. 7).
Данные о локализации бубонов при туляремии (по И. Р. Дробинскому)

Вторичные бубоны были чаще единичными, чем множественными. У части больных было точно установлено время появления первичных бубонов первого порядка: у 58,5% больных первичные бубоны появились между 1-м и 5-м днем болезни, у 27,5% — между 6-м и 10-м днем, у 12,5% — между 11-м и 20-м днем, у 1,5% — после 20-го дня болезни.

По материалам И. Р. Дробинского, как и по данным других авторов, явно преобладали бубоны, возникшие при заражении людей туляремией через рот (в 86,78% были бубоны подчелюстные и шейные).

Материалы Военно-медицинского музея подтвердили эти сведения, что видно из следующих данных:

заражение людей туляремией через рот

Вторичные бубоны отмечены были лишь у 5,0% всех больных бубонной формой туляремии. По материалам ряда авторов, можно отметить, что наиболее редко встречались ангинозно-бубонная и особенно глазно-бубонная формы.

Подробного клинического описания симптомов, свойственных всем вариантам бубонной формы туляремии, здесь не приводим, так как они соответствуют симптомам, указанным в ряде довоенных работ наших авторов. Пе приводим и клинического описания самих бубонов, поскольку материалы работ во время Великой Отечественной войны совпадают в этом отношении с опубликованными довоенными данными.

Исходами бубонов, по материалам Великой Отечественной войны, были:

1) гнойное размягчение или нагноение,

2) самоизъязвление бубона с последующим рубцеванием при заживлении,

3) рассасывание бубона и, наконец,

4) склеротизация (с длительным стойким уплотнением вследствие замены в лимфатическом узле диференцированной ткани соединительной тканью).

По материалам Б. Л. Угрюмова, гнойное размягчение наблюдалось почти у 80,0% больных бубонной формой туляремии.

По материалам И. Р. Дробинского, длительность сохранения первичных периферических бубонов, среди которых преобладали подчелюстные и шейные, была менее месяца у 22,23% больных, от 1 до 2 месяцев — у 42,73% и свыше 2 месяцев — у 35,04%. Рассасывание бубонов наблюдалось у 62,3%, а нагноение — у 37,7% всех больных.

По материалам Военно-медицинского музея, длительность течения бубонов выражается следующими данными: до 10 дней — 2,5%, 11 — 15 дней — 2,5%, 16 — 20 дней — 8,8%, 21 — 30 дней — 5,8%, 31 — 60 дней — 34,2%, 61 день и более — 39.3% и не указано — 6,9%.

Исходы бубонов по этим же материалам оказались следующие: рассасывание — 59,5%, гнойное размягчение — 22,1%, самоизъязвление — 5,8%, склеротизация — 12,6%.

Из приведенных данных ясно, что почти у 75,0% больных бубоны держались свыше месяца, а почти у 40,0% — свыше 2 месяцев; рассасывание шло медленно, с обострением и нередко отмечалось нагноение (22,1%) и самоизъязвление (5,8%). Длительное течение бубонов, наличие обострений и рецидивов, нагноительных процессов (гнойных размягчений) и самоизъязвлений влияло на сроки пребывания больных в госпиталях. Бубонная форма туляремии оказалась одной из самых затяжных.

Это обусловливалось, в частности, и тем, что исход в склеротизацию приводил к наличию у больных бубонной формой стойких и плотных увеличенных лимфатических узлов, остающихся и после болезни неопределенные, но весьма длительные сроки (нередко месяцами). До уточнения правил выписки (см. ниже) туляремийных реконвалесцентов это, особенно в начале работы с туляремией, удлиняло сроки госпитализации больных.
 

Клиническая характеристика туляремии по материалам Великой Отечественной войны - продолжение

Категория: Эпидемиологическое состояние войск Советской Армии в период Великой Отечественной Войны | Добавил: profmed (19.02.2023)
Просмотров: 246 | Теги: формы туляремии, Туляремия, Клинически туляремия у человека | Рейтинг: 0.0/0