close

Изучение проблемы бациллоносительства и организация мероприятий по обезвреживанию бациллоносителей в годы, предшествовавшие началу ВОВ

Профилактический принцип, положенный в основу советской медицины с момента возникновения Народного комиссариата здравоохранения, выдвинул борьбу с бациллоносительством как одну из основных задач оздоровления человеческого коллектива. Широкое практическое осуществление этих задач стало возможным со времени прекращения гражданской войны и перехода к мирному созидательному труду. Для успешного решения столь сложной задачи, как широкий охват бактериологическими исследованиями вероятных бациллоносителей, было необходимо научно разработать ряд методических и организационных вопросов, развернуть достаточно мощную сеть лабораторий и подготовить кадры квалифицированных бактериологов.

Необходимость широкого развертывания бактериологической работы стала особенно острой ко времени реконструкции советской промышленности и связанного с ней размаха строительных работ и пуска новых промышленных предприятий. Организация общественного питания и создание огромной сети детских учреждений (яслей, детских садов, летних оздоровительных учреждений) настоятельно потребовали от органов советского здравоохранения бесперебойного осуществления бактериологического контроля, проводимого в строго плановом порядке.

Районные лаборатории, а в крупных центрах — центральные лаборатории, выполнявшие работу по обследованию на бациллоносительство работников городских водопроводов, предприятий пищевой промышленности, сети общественного питания, а также обслуживающего персонала и детей в детских учреждениях, нуждались в твердом методическом руководстве, без которого вся производимая ими работа не могла бы считаться полноценной. Такое руководство лабораториями было возложено на институты эпидемиологии и микробиологии. В этих же институтах была сосредоточена научная разработка вопросов, связанных с проблемой бациллоносительства.

Плановые исследования на носительство постепенно нарастали по мере роста пищевой промышленности, предприятий общественного питания и сети детских учреждений. Количество произведенных лабораториями исследований в крупных центрах определялось десятками тысяч. По сводным материалам В. Ф. Новожилова, в 1940 г. бактериологическому обследованию на носительство кишечных инфекций было подвергнуто следующее количество работников пищевой промышленности:

бактериологическому обследованию на носительство кишечных инфекций было подвергнуто следующее количество работников пищевой промышленности

Приведенные цифры хотя и не отражают полностью всех произведенных в Советском Союзе исследований на кишечное бациллоносительство, но все же дают известное представление о грандиозных размерах работ по предупреждению заноса кишечных инфекций на предприятия, на места хранения и обработки пищевых продуктов. В 1939 г. только в семи городах СССР было произведено 163590 обследований работников пищевой промышленности на носительство, а в 1940 г. по одиннадцати городам было охвачено исследованиями 230547 человек.

Значение приведенных данных не ограничивается широтой проведения бактериологических исследований; несравненно больший интерес представляло изучение полученных результатов. Количество бациллоносителей, обнаруживаемых при проведении плановых исследований, представляется в абсолютных цифрах довольно значительным; следовательно, и эффективность самого мероприятия не подлежала ни малейшему сомнению. Однако при сопоставлении количества выявленных бациллоносителей с суммой произведенных исследований показатель положительных находок хотя и колебался в различных городах, но все же укладывался в десятые доли процента.

Необходимо принять во внимание, что значительное количество обнаруженных бациллоносителей подвергалось повторным исследованиям и это неизбежно приводило к искусственному повышению показателей положительных находок, а число обнаруженных, бациллоносителей в действительности было значительно ниже количества положительных лабораторных анализов.

Таким образом, хотя польза проведения плановых исследований на бациллоносительство и необходимость их дальнейшего развития не подлежали сомнению, все же большие затраты времени, труда и материальных средств на обнаружение каждого бациллоносителя выдвигали вопрос о необходимости более углубленного изучения бациллоносительства в целях рационализации постановки исследований.

Работы в этом направлении начали развиваться с начала 30-х годов. Инициатива научной проверки применявшихся методов и новых методических приемов принадлежала коллективу Института имени Пастера в Ленинграде. В 1933 г. было обследовано более 40 000 работников пищевой сети Ленинграда. Все обследованные были разделены на две группы. Первая из них состояла из 33576 человек, обследованных в обычном плановом порядке. В этой группе было выделено 55 бациллоносителей, что составляет 0,16%. Вторая группа была отобрана из лиц, переболевших брюшным тифом или близко соприкасавшихся с больными. В нее вошло 6485 обследованных, среди которых обнаружено 52 бациллоносителя, т. е. 0,8%. Следовательно, определенный отбор людей, подлежащих обследованию на бациллоносительство не только по профессиональному признаку, но и по результатам эпидемиологического анамнеза, повысил эффективность обследования в 5 раз.

А. А. Смородинцев, сделавший эпидемиологический анализ итогов указанного обследования, привел некоторые финансовые расчеты, согласно которым обнаружение бациллоносителя в группе по эпидемиологическим показателям обходилось в 8 — 9 раз дешевле, чем при проведении плановых исследований.

По материалам А. А. Смородинцева, возможность отбора по анамнестическому признаку нашла подтверждение, однако под анамнезом следует понимать не обычный расспрос о перенесенных ранее заболеваниях, а точный отбор на основании данных учета инфекционных заболеваний.

Из обнаруженных бациллоносителей у 24 была выделена брюшнотифозная палочка, у 75 — паратифа В Шоттмюллера, у 8 — палочка Гертнера (салмонелла группы D) и только у 2 — дизентерийный возбудитель без указания типа. Все внимание в то время было сосредоточено на носителях тифо-паратифозных палочек; носителям дизентерийных возбудителей и салмонелл Гертнера не придавалось еще того значения, как это имело место в более поздние годы.

Выявленные при плановом обследовании 27 тифо-паратифозных бациллоносителей подверглись в дальнейшем повторным четырехкратным исследованиям. Из них только у 4 (носителей паратифа В) были положительные высевы, причем 3 освободились от бациллоносительства после третьего и четвертого исследования. Иные результаты были получены при повторных исследованиях 18 бациллоносителей из группы ранее переболевших. Из них только 3 освободились от бациллоносительства, у остальных же 15 человек при повторных исследованиях были отмечены положительные результаты, причем 5 из них упорно выделяли палочку паратифа В.

Из приведенных А. А. Смородинцевым материалов очевидно, что отрицательный результат бактериологического исследования приобретает определенную достоверность лишь при повторном подтверждении. Следовательно, проводимые однократно плановые обследования работников пищевой сети могут играть только роль заградительного барьера лишь при проведении многократных проверок в отношении лиц, переболевших тифо-паратифозным заболеванием. После установленного бацилловыделения последовательный двукратный отрицательный результат не может считаться признаком прекращения носительства, так как очень часто вслед за двумя отрицательными исследованиями вновь получались положительные высевы.

Приведенные выше данные представляли в свое время интерес преимущественно с точки зрения методического разрешения вопросов, связанных с организацией массовых исследований на бациллоносительство. Факты, полученные в результате одного из первых многочисленных обследований на носительство, послужили прочным подтверждением дореволюционных работ отечественных микробиологов. Наиболее опасными бацилловыделителями оказались лица, переболевшие брюшным тифом в отдаленном или недалеком прошлом; их необходимо подвергать тщательным повторным проверкам, не удовлетворяясь даже двумя следующими друг за другом отрицательными результатами. Трехмесячный срок со времени выздоровления мог расцениваться как грань между временным и длительным бациллоносительством, поэтому проверка на бацилловыделение спустя указанный срок была признана необходимой и узаконена.

Поворотным пунктом в изучении проблемы бацилловыделения явилась разработка методов количественного учета возбудителей, выделяемых различными категориями бациллоносителей, и методов определения их вирулентности и токсичности, а также клинико-эпидемиологическое изучение формирования бациллоносителей и их эпидемиологической роли в человеческом коллективе.

Сам по себе факт установления бациллоносительства, вполне достаточный для решения вопроса о недопуске к работе в системе общественного питания, не давал еще ответа на вопрос о степени опасности обнаруженного бациллоносителя в обычных бытовых условиях. Суждение о степени опасности должно быть охарактеризовано количеством выделяемых патогенных микроорганизмов и длительностью бацилловыделения.

Такая характеристика была получена А. А. Смородинцевым и его сотрудниками в отношении тифо-паратифозных бациллоносителей. Хотя группа обследованных ими бациллоносителей была относительно невелика, но благодаря правильному подбору обследуемых, многократности произведенных исследований и количественному определению массивности бацилловыделения полученные результаты дали весьма наглядную характеристику двух категорий бациллоносителей — болевших ранее брюшным тифом и не болевших.

У всех бациллоносителей производились систематические исследования фекальных масс, мочи и дуоденального содержимого. Многократные исследования мочи давали неизменно отрицательные результаты. У бациллоносителей, отнесенных к первой группе, исследования испражнений производились повторно от 10 до 44 раз, а дуоденального содержимого — от 2 до 25 раз. Количественная оценка производилась по предельному разведению 1 г исследуемого материала, дававшего еще рост тифозных или паратифозных палочек.

У большинства бациллоносителей, перенесших в прошлом тифо-паратифозное заболевание, отмечалось постоянство фекального бацилловыделения (до 43 положительных результатов на 44 исследования на протяжении 4 месяцев). Количество выделяемых возбудителей в 1 г фекалий колебалось в весьма широких пределах, но чаще всего измерялось миллионами и сотнями миллионов, а в отдельных случаях достигало 1010 — 1012. Все исследования дуоденального содержимого дали положительные результаты с количественным показателем до 100 млн. в 1 г.

У 2 обследованных, также переболевших брюшным тифом, отмечались несколько иные результаты. В дуоденальном содержимом у них не удалось обнаружить брюшнотифозные палочки, в фекальных же массах эти палочки обнаруживались нерегулярно. Положительные высевы получались после 5 — 7 отрицательных исследований, причем количественные показатели на 1 г не превышали 104 — 105. Эти лица окончательно освобождались от бациллоносительства на протяжении 1 — 2 месяцев (16 отрицательных посевов).

В группе бациллоносителей, которые, согласно данным анамнеза, не болели брюшным тифом, бацилловыделение закончилось очень быстро — после второго-третьего исследования. Количество выделяемых микробных клеток не превышало 100 на 1 г. Однако в эту группу вошло 2 бациллоносителей палочки паратифа В, весьма близких по характеру бацилловыделения к двум заведомо переболевшим носителям из первой группы обследованных. Положительные находки получались после 2 — 3, а иногда и 10 — 13 отрицательных исследований испражнений. Количественные показатели не превышали 100 микробных клеток на 1 г.

Приведенные выше данные свидетельствуют о различных степенях опасности отдельных категорий бациллоносителей В то время как из реконвалесцентов могут сформироваться стойкие бациллоносители, постоянно выделяющие громадные количества микробных клеток, временные носители представляют лишь кратковременную опасность, степень которой еще более снижается из-за ничтожного количества выделяемых возбудителей. Заслуживает внимания общность характеристики отдельных носителей из обеих обследованных групп, Приведенные материалы показали, что среди бациллоносителей, отрицавших ранее перенесенное заболевание, были лица, характер бацилловыделения у которых заставлял сомневаться в точности анамнестических данных.

По-видимому, наиболее легкие формы тифо-паратифозных заболеваний, описанные С. П. Боткиным, оставались нераспознанными. Следовательно, в изучение проблемы бациллоносительства, интересовавшей до этого эпидемиологов и микробиологов, должны были включиться и инфекционисты. Более новым для советских инфекционистов был раздел изучения вопросов бациллоносительства возбудителей брюшного тифа и дизентерии, тогда как эпидемиологическая роль бациллоносителей в распространении капельных инфекций, в частности, дифтерии, была не только хорошо изучена отечественными авторами (Н. Ф. Филатов, Д. А. Соколов, Г. Н. Сперанский, Н. К. Розенберг, М. Г. Данилевич), но ими же была разработана и система предупреждения рассеивания инфекции бациллоносителями внутри лечебных учреждений.

Н. К. Розенберг рассматривал формирование различных форм бациллоносительства, как и течения инфекционных болезней, в зависимости от характера ответной защитной реакции организма. Бацилловыделение, продолжающееся после перенесенного заболевания, протекавшего даже при вполне выраженной защитной реакции, указывает на то, что борьба не закончена и что патологическое состояние продолжается. Если его трудно, а иногда и невозможно распознать с помощью обычных клинических приемов, то это не дает еще права на его отрицание. Чем больше внимания уделяет клиницист поискам патологических признаков бациллоносительства, чем более тонкие методы исследования он применяет, тем чаще он убеждается в наличии этих признаков. Лучшим примером могут служить дифтерийные и дизентерийные бациллоносители.

Принятый Н. К. Розенбергом термин «активный бациллоноситель» для обозначения категории бациллоносителей, перенесших определенное заболевание в достаточно выраженной форме, может считаться патогенетически правильным и представляется весьма удобным в практике. Исчерпывающий учет этой категории бациллоносителей в значительной степени зависит от безупречности клинического распознавания инфекционных болезней, так как правильно поставленный клинический диагноз определяет возможность последующего активного бациллоносительства. Приведенные выше данные по изучению тифо-паратифозного бациллоносительства доказали с полной убедительностью, что длительное и массивное бацилловыделение связано с ранее перенесенным заболеванием. G точки зрения современных представлений о патогенезе брюшного тифа очаг инфекции, из которого происходит длительное бацилловыделение, может образоваться только вторично, путем заноса возбудителя из первичного очага гематогенным путем. Если бациллоносительству не предшествовала бактериемия, то и образование вторичного очага инфекции в желчном пузыре или почечных лоханках не было возможным. Следовательно, появлению бациллоносительства у здоровых субъектов не предшествовало патологическое состояние и организм такого бациллоносителя не был вынужден использовать «оборонительные приборы тела» (И. П. Павлов). Таким образом, бациллоносительство здоровых, ранее не болевших данным заболеванием людей может считаться пассивным. Оно кратковременно, а количество таких бациллоносителей ничтожно.

Однако разграничение этих двух крайних категорий бациллоносителей на основании данных анамнеза, как уже указывалось выше, весьма ненадежно. Если нередко представляется трудным отличить норму от патологии, то еще большие трудности встречает врач при необходимости точного определения характера патологического состояния, т. е. постановки диагноза. И. П. Павлов дал классическое определение: «...что такое патологическое состояние? Это встреча, соприкосновение организма с каким-нибудь чрезвычайным условием или, вернее, с необычайным размером ежедневных условий». К такого рода условиям относится и «атака со стороны патогенных микроорганизмов... в такой мере, которая превышает обыкновенную меру этих условий» (1899). Несомненно, что человеческий организм гораздо чаще подвергается «атаке со стороны патогенных микроорганизмов», чем заболеваниям, вызываемым этими микроорганизмами, потому что количество и качество микроорганизмов недостаточны для того, чтобы «оборонительные приборы тела», т. е. защитные реакции организма, проявлялись в виде отчетливо уловимых признаков. Степень уловимости этих признаков зависит от целеустремленности их поисков и применяемых методов их определения. В одних случаях патогенные микроорганизмы являются настолько слабыми раздражителями, что ответные реакции организма не проявляют себя никакими видимыми признаками. Тем не менее «оборонительные приборы тела» пускаются в ход и при повторном действии тех же специфических, но недостаточно сильных раздражителей, причем происходит выработка более или менее стойкого защитного рефлекса, называемого «бытовой иммунизацией».

Таким образом, между субъектами невосприимчивыми, способными стать лишь пассивными, кратковременными бациллоносителями, и субъектами восприимчивыми, выраженно реагирующими на заражение и способными стать длительными активными бацилловыделителями, должно существовать промежуточное звено, состоящее из лиц слабо восприимчивых и дающих при заражении недостаточно характерные признаки той или иной инфекционной болезни.

Еще в 1883 г. С. П. Боткин указал на «необходимость признания легчайших, необособившихся форм инфекционных болезней вообще». Эта совершенно новая для того времени мысль, получившая свое дальнейшее развитие лишь спустя несколько десятилетий, была обоснована С. П. Боткиным в первую очередь его наблюдениями над эпидемическими вспышками брюшного тифа. «А зная, что, кроме брюшного, в городе существуют тифы и сыпной, и возвратный и, наконец, другие инфекционные формы и признавая, что все они могут давать легчайшие формы заболеваний, проявляющиеся, может быть, только лихорадочным состоянием в течение нескольких часов,— мы, понятно, не имели права относить все подобные случаи только к преобладающей у нас теперь форме, именно, брюшному тифу, а потому и назвали их общим именем необособившихся острых заболеваний происхождения инфекционного». Причину разнообразия клинического течения инфекционных болезней С. П. Боткин усматривал не столько в количестве проникшего в организм возбудителя, сколько в индивидуальных особенностях заразившегося субъекта.

В наше время в связи с широким применением методов активной иммунизации условия для возникновения атипично протекающих инфекционных заболеваний гораздо более благоприятны, чем во времена С. П. Боткина, но современные клиницисты обладают неизмеримо большими возможностями их распознавания. Такого рода больные служили кадрами формирования особой категории бациллоносителей. Защитные реакции на внедрение патогенных микроорганизмов были выражены у них недостаточно ярко и во многих случаях атипично. Некоторые из них, испытывая недомогание, не считали нужным обращаться за медицинской помощью, другим же, обратившимся к врачам, ставились неопределенные диагнозы, не дававшие основания для проведения каких-либо профилактических мероприятий. В то же время эти больные рассеивали вокруг себя инфекцию как на протяжении своего заболевания, так и некоторое время после выздоровления, а отдельные лица оставались стойкими бацилловыделителями. Такие рассеиватели инфекции по характеру их защитных реакций в период заболевания были отнесены Н. К. Розенбергом к субактивным бациллоносителям. Для возможно полного их обнаружения было необходимо усовершенствовать методы клинической и лабораторной диагностики.

Требующийся для этого клинический материал поступал в клинические и больничные стационары при групповых заболеваниях в различных коллективах и за счет групп, подвергавшихся исследованиям на бациллоносительство в порядке обследований, как плановых, так и по эпидемическим показаниям. Положения, установленные С. П. Боткиным, нашли полное подтверждение при обследовании больных с применением клинических, бактериологических, серологических и эпидемиологических методов.

По мере улучшения диагностики в стационарах была получена возможность широко популяризировать приемы раннего распознавания в условиях первичного обращения за медицинской помощью и наблюдения за лицами, соприкасавшимися с больным. В результате систематического повышения квалификации врачей помощи на дому не только улучшилась ранняя госпитализация инфекционных больных, но и начало нарастать количество направляемых в стационары больных, подозрительных на то или иное инфекционное заболевание. Окончательное решение вопроса о диагнозе становилось задачей больничных врачей, обладавших широкими возможностями использования всех методов распознавания.

Совместная работа эпидемиологов, инфекционистов и микробиологов привела к результатам, имевшим большое значение в годы Великой Отечественной войны. Краткий обзор этих достижений по отдельным инфекционным заболеваниям может служить основой построения мероприятий по борьбе с источниками инфекций в годы войны.

Тифо-паратифозные заболевания до первой мировой войны рассматривались главным образом как брюшной тиф и паратифы. Открытие N-пapa-тифобациллеза послужило стимулом для углубленного изучения паратифозной (салмонеллезной) проблемы. Собранные на протяжении многих лет материалы клинического и бактериологического изучения групповых и спорадических заболеваний, вызванных отдельными представителями группы салмонелл, дали неопровержимые подтверждения существования «стертых» форм брюшного тифа и паратифа, а с другой стороны, поставили под сомнение учение так называемой «кильской школы».

Резкое снижение заболеваемости брюшным тифом, которая была весьма высокой в крупных городах и в столице дореволюционной России, является одним из блестящих достижений советского государственного строя и системы советского здравоохранения. Наряду с широким проведением в городах коренного усовершенствования водоснабжения, организации сети общественного питания и систематического бактериологического контроля над обслуживающим эти системы персоналом, огромное значение среди мероприятий, направленных на борьбу с брюшным тифом, приобрела специфическая профилактика. Опыт применения тифо-паратифозной тривакцины для иммунизации войск дал блестящие результаты еще в период первой мировой и гражданской войны, но охват вакцинацией гражданского населения начался с 1932 г. Чисто технические трудности проведения троекратных инъекций и некоторая реактивность гретой вакцины несколько отразились на первоначальных темпах охвата прививками гражданского населения, однако трудности эти были преодолены.

Эффективность иммунизации была доказана при вакцинации свыше 600000 жителей Ленинграда. Безукоризненный статистический учет, проведенный Г. И. Бесединым, с полной убедительностью доказал резкое снижение заболеваемости среди привитых отдельных возрастных групп населения. В наиболее уязвимой возрастной группе (15 — 19 лет) заболеваемость снизилась среди мужчин в 6,4, а среди женщин — в 7,2 раза. Близкие показатели были получены и для следующей возрастной группы — от 20 до 24 лет; снижение заболеваемости в этой группе было среди мужчин в 6,1, а среди женщин в 5,6 раза. Повозрастная кривая заболеваемости резко изменила свои очертания в результате перемещения максимума на детские возрастные группы, особенно 10 — 14 лет, так как дети не подвергались прививкам.

Блестящие результаты специфической профилактики тифо-паратифозных заболеваний не замедлили проявиться резким снижением заболеваемости среди населения СССР.
Снижение заболеваемости повело в свою очередь к значительному уменьшению числа хронических бациллоносителей. Эффективность активной иммунизации против брюшного тифа и паратифов была доказана еще в период первой империалистической и гражданской войны. Однако проведение ее в действующей армии не могло отразиться на заболеваемости гражданского населения.

В иностранной литературе высказывались даже мнения об эпидемиологической вредности прививок. Таких крайних взглядов придерживался Фридбергер (Friedberger), утверждавший, что среди армейских контингентов в связи с прививками возникали легко протекавшие формы брюшного тифа и что количество бациллоносителей среди привитых было исключительно высоким. Высокую заболеваемость брюшным тифом среди гражданского населения Германии после окончания первой мировой войны он объяснял возвращением домой привитых демобилизованных солдат.

Подобная точка зрения основывалась не на твердо установленных фактах, а на чисто умозрительных рассуждениях, исходивших из упрощенных взглядов на эпидемический процесс.

Категория: Эпидемиологическое состояние войск Советской Армии в период Великой Отечественной Войны | Добавил: profmed (13.02.2023)
Просмотров: 292 | Теги: бактериологическая работа, проблемы бациллоносительства, бациллоносительство | Рейтинг: 0.0/0